Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Pericardite aguda: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. O quadro clínico — dor torácica pleurítica que piora com inspiração e decúbito dorsal, aliviada ao sentar-se e fletir o tronco, associada a atrito pericárdico, infradesnivelamento de PR e supradesnivelamento difuso de ST no ECG — é clássico de pericardite aguda, e o tratamento de primeira linha consiste em anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno em doses elevadas, associados a colchicina (diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia). O diagnóstico diferencial com infarto agudo do miocárdio (IAM) e tromboembolismo pulmonar (TEP) é o ponto central da questão.

A pericardite aguda é a inflamação do pericárdio, a membrana que envolve o coração. A dor típica é pleurítica (em pontada, piora com a inspiração profunda), postural (piora no decúbito dorsal e melhora ao sentar e inclinar-se para frente) e pode irradiar para o pescoço, ombros ou dorso. No exame físico, o achado mais específico é o atrito pericárdico, um som rangente, de alta frequência, que pode ser sistólico, diastólico ou ambos (como no caso). No ECG, as alterações clássicas são o infradesnivelamento do segmento PR e o supradesnivelamento difuso do segmento ST (em múltiplas derivações, com morfologia côncava), que ocorrem na fase aguda. Laboratorialmente, há elevação de marcadores inflamatórios (PCR, VHS) e leucocitose, refletindo o processo inflamatório. A causa mais comum é viral (frequentemente após quadro gripal, como sugere a história de contato com pessoas "gripadas"), mas pode ser idiopática, bacteriana, autoimune, urêmica ou neoplásica.

O tratamento da pericardite aguda não complicada baseia-se em AINEs em doses anti-inflamatórias plenas (ibuprofeno 600-800 mg 8/8h ou aspirina) associados à colchicina (0,5 mg 12/12h), que reduz a recorrência e a taxa de pericardite constritiva. O repouso é recomendado até a resolução dos sintomas. Corticoides são reservados para casos refratários, contraindicação ou falha de AINEs/colchicina, ou pericardite de causa autoimune — não são primeira linha, pois aumentam o risco de recorrência. A distinção crucial é entre pericardite e IAM: no IAM, a dor é compressiva, não pleurítica, o ST se eleva de forma regional (não difusa) e há infradesnivelamento recíproco; no TEP, a dor é pleurítica, mas o ECG mostra padrão S1Q3T3, taquicardia e sinais de sobrecarga de câmaras direitas, não as alterações difusas de ST/PR. A presença de atrito pericárdico e o padrão eletrocardiográfico difuso são os achados que fecham o diagnóstico de pericardite.

A pegadinha da banca está em confundir pericardite com IAM ou TEP, e em incluir corticoide no tratamento de primeira linha. Guarde o tripé: dor pleurítica + atrito pericárdico + ECG com PR infradesnivelado e ST difusamente elevado = pericardite aguda → AINE + colchicina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio (IAM) causa dor torácica compressiva/em aperto, não pleurítica, e o ECG mostra supradesnivelamento regional do ST (em derivações contíguas de um território coronariano), com infradesnivelamento recíproco, e não infradesnivelamento de PR. O atrito pericárdico não é esperado no IAM não complicado. O cateterismo é indicado para reperfusão no IAM, não na pericardite. A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar (TEP) pode causar dor pleurítica, mas o ECG típico mostra padrão S1Q3T3, taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga de ventrículo direito — não infradesnivelamento de PR nem supradesnivelamento difuso de ST. O atrito pericárdico não é característico. A trombólise é reservada para TEP de alto risco com instabilidade hemodinâmica, não para o quadro descrito, que é de pericardite.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Assim como a B, erra o diagnóstico ao sugerir TEP. A anticoagulação plena é o tratamento do TEP (após trombólise em casos graves), mas não se aplica à pericardite aguda, cuja base terapêutica é anti-inflamatória (AINE + colchicina). O quadro clínico e eletrocardiográfico aponta claramente para pericardite, não para TEP.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente a pericardite aguda e o tratamento de primeira linha: colchicina e ibuprofeno em doses elevadas. A dor pleurítica postural, o atrito pericárdico, o infradesnivelamento de PR e o supradesnivelamento difuso de ST são os achados clássicos. O ibuprofeno (AINE) em dose anti-inflamatória plena associado à colchicina é a conduta recomendada pelas diretrizes para pericardite aguda não complicada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Embora acerte o diagnóstico (pericardite aguda), erra ao incluir corticoide no tratamento de primeira linha. Os corticosteroides não são recomendados como terapia inicial da pericardite aguda não complicada, pois aumentam o risco de recorrência. São reservados para casos de contraindicação ou falha de AINEs/colchicina, ou para pericardites de causa autoimune. A alternativa D, sem corticoide, é a conduta correta.

Gabarito: letra D