Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Hemocromatose hereditária: sobrecarga de ferro e cirrose

Gabarito: letra B. A doença descrita — mutação do gene HFE, aumento do ferro sérico, da ferritina e da saturação de transferrina, com fibrose hepática por depósito de ferro — é a hemocromatose hereditária, a causa mais comum de sobrecarga de ferro geneticamente determinada. O diagnóstico é firmado pelo painel do ferro (ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, saturação da transferrina e ferritina) associado à pesquisa de mutações do gene HFE.

A hemocromatose hereditária é uma doença autossômica recessiva caracterizada por absorção intestinal excessiva de ferro, mediada por deficiência de hepcidina — peptídeo sintetizado principalmente no fígado que regula os estoques de ferro ao inibir sua absorção intestinal. Como não há processo fisiológico de excreção de ferro (exceto por perda sanguínea ou descamação celular), o excesso se acumula em órgãos-alvo: fígado (cirrose e carcinoma hepatocelular), pâncreas (diabetes melito), gônadas (hipogonadismo), miocárdio (insuficiência cardíaca), além de artropatia e coloração escurecida da pele.

O teste de rastreamento é a saturação da transferrina, considerada positiva quando superior a 45%. É importante destacar que níveis elevados de ferritina sérica frequentemente ocorrem por esteatose hepática ou inflamação sistêmica, sem associação com sobrecarga de ferro — por isso cursam com saturação da transferrina normal. O exame indicado para avaliação de hemocromatose é a saturação da transferrina, e não a ferritina isoladamente. O tratamento baseia-se em flebotomias periódicas (sangrias) associadas ou não ao uso de quelante de ferro.

A distinção crucial para a prova está no marcador bioquímico e genético de cada doença hepática hereditária: enquanto a hemocromatose cursa com sobrecarga de ferro e mutação do HFE, a doença de Wilson cursa com acúmulo de cobre e ceruloplasmina baixa, e a doença de Gilbert é uma hiperbilirrubinemia não conjugada benigna, sem fibrose hepática. A síndrome de Budd-Chiari é uma doença vascular (obstrução das veias hepáticas), e a fibrose cística é uma doença multissistêmica com envolvimento pulmonar e pancreático predominante. Guarde essa fronteira: ferro → hemocromatose; cobre → Wilson; bilirrubina → Gilbert; veias hepáticas → Budd-Chiari; cloro/pancreático → fibrose cística — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fibrose cística é uma doença autossômica recessiva causada por mutação no gene CFTR, que codifica o canal de cloro, levando a doença pulmonar obstrutiva, insuficiência pancreática exócrina e, em alguns casos, hepatopatia — mas não cursa com sobrecarga de ferro nem com mutação do HFE. O erro da alternativa está em trocar o gene e o mecanismo fisiopatológico: a fibrose cística não cursa com aumento de ferro sérico, ferritina ou saturação de transferrina.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemocromatose hereditária é exatamente o que o enunciado descreve: doença relacionada à mutação do gene HFE, com aumento do ferro sérico, da ferritina e da saturação de transferrina, causando fibrose hepática por depósito de ferro. O diagnóstico é feito pelo painel do ferro (ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, saturação da transferrina e ferritina) e pela análise genética para mutações do HFE. O rastreamento é feito pela saturação da transferrina, considerada positiva quando superior a 45%.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Wilson é uma doença hereditária com deficiência da excreção biliar de cobre, com acúmulo principalmente no fígado e no cérebro. Os achados característicos são comprometimento hepático e cirrose, distúrbios neuropsiquiátricos, anéis de Kayser-Fleischer na membrana corneana e anemia hemolítica com teste de Coombs negativo. O diagnóstico é feito pela dosagem de ceruloplasmina sérica baixa, aumento do cobre na urina de 24 horas e presença de anéis de Kayser-Fleischer. A alternativa troca o metal: cobre (Wilson) em vez de ferro (hemocromatose).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença de Gilbert é uma condição genética hereditária benigna na qual o fígado tem dificuldade em processar a bilirrubina de maneira eficiente, causando hiperbilirrubinemia não conjugada. Não cursa com fibrose hepática, cirrose, nem com sobrecarga de ferro. A alternativa confunde uma síndrome de hiperbilirrubinemia benigna com uma doença de depósito de ferro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Budd-Chiari é uma doença vascular caracterizada pela obstrução das veias hepáticas, levando a congestão hepática, hepatomegalia, ascite e, eventualmente, cirrose. Não está relacionada a mutação do gene HFE nem a sobrecarga de ferro. A alternativa troca o mecanismo: vascular (Budd-Chiari) em vez de metabólico/genético (hemocromatose).

Gabarito: letra B.