Paciente do sexo masculino, de 60 anos, com histórico de viagem para zona rural há 1 ano, iniciou quadro de mialgia e poliartralgia migratória há 10 meses, sem sinais de artrite ou derrame articular na época. Nos últimos 2 meses, passou a apresentar aumento de volume no joelho D e no cotovelo E, com eritema e derrame articular no joelho D. Realizada a drenagem, o líquido articular apresentou padrão inflamatório com presença de células polimorfonucleares.A principal hipótese diagnóstica para esse caso é:
Aartrite gonocócica;
Bartrite viral;
Cdoença de Lyme;
Dartrite reumatoide;
Eartrite psoriática.
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GabaritoC — doença de Lyme;
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Doença de Lyme: artrite como manifestação tardia
Gabarito: letra C. O quadro clínico — paciente de 60 anos, com histórico de viagem para zona rural há 1 ano, mialgia e poliartralgia migratória há 10 meses, evoluindo com artrite de joelho e cotovelo, com líquido sinovial inflamatório e predomínio de polimorfonucleares — é altamente sugestivo de doença de Lyme (borreliose de Lyme), causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi. A doença de Lyme, em sua fase tardia (meses a anos após a infecção inicial), manifesta-se tipicamente como artrite mono ou oligoarticular, frequentemente acometendo o joelho, com líquido articular de padrão inflamatório, mas com cultura negativa para bactérias convencionais. O diagnóstico é clínico-epidemiológico, apoiado pela sorologia.
A doença de Lyme é uma zoonose transmitida pela picada de carrapatos do gênero Ixodes, sendo a Borrelia burgdorferi o agente etiológico mais comum no hemisfério norte. A doença evolui em três fases: (1) fase precoce localizada — caracterizada pelo eritema migratório (lesão de pele em alvo), que surge dias a semanas após a picada; (2) fase precoce disseminada — com sintomas gripais, mialgias, artralgias migratórias, febre, linfadenopatia e, por vezes, manifestações neurológicas (paralisia de nervos cranianos, meningite asséptica) e cardíacas (bloqueio atrioventricular); e (3) fase tardia — que ocorre meses a anos após a infecção, sendo a artrite a manifestação mais característica, tipicamente mono ou oligoarticular, com predileção pelo joelho. A artrite da fase tardia pode ser intermitente ou persistente, e o líquido sinovial apresenta padrão inflamatório, com contagem elevada de leucócitos e predomínio de polimorfonucleares, mas a cultura para bactérias piogênicas é negativa. O diagnóstico é essencialmente clínico-epidemiológico, confirmado por sorologia (ELISA seguido de Western blot) ou, em casos selecionados, por PCR do líquido articular. O tratamento da fase tardia é feito com antibióticos, como doxiciclina ou ceftriaxona.
O caso apresentado é um clássico exemplo da fase tardia da doença de Lyme: o paciente teve contato com zona rural (fator de risco epidemiológico), apresentou sintomas inespecíficos iniciais (mialgia e poliartralgia migratória) e, após meses, desenvolveu artrite inflamatória em joelho e cotovelo, com líquido articular inflamatório. A ausência de sinais de artrite no início do quadro e a evolução para artrite oligoarticular assimétrica são características marcantes. A artrite da doença de Lyme é um diagnóstico diferencial importante de artrite séptica, mas a cultura negativa e o contexto epidemiológico ajudam a diferenciá-la.
A principal pegadinha desta questão é a artrite séptica bacteriana, que também cursa com líquido articular inflamatório e predomínio de polimorfonucleares. No entanto, a artrite séptica por bactérias piogênicas (como estafilococos) geralmente se apresenta de forma aguda, com dor intensa, febre e comprometimento do estado geral, e a cultura do líquido articular é positiva. Na doença de Lyme, a artrite é subaguda ou crônica, e a cultura é negativa. Além disso, o histórico de viagem para zona rural e o padrão migratório das artralgias são pistas importantes para o diagnóstico de Lyme. A artrite gonocócica, por sua vez, é mais comum em adultos jovens sexualmente ativos e cursa com síndrome de artrite-dermatite (pústulas, tenossinovite), sendo menos provável neste paciente de 60 anos. A artrite viral (como parvovírus B19, rubéola, hepatite B) geralmente é autolimitada e simétrica, acometendo pequenas articulações, e não costuma evoluir com derrame articular inflamatório importante. A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, mais comum em mulheres, com padrão simétrico e erosivo, e frequentemente associada a fator reumatoide e anti-CCP positivos. A artrite psoriática está associada à psoríase cutânea e pode ter padrão oligoarticular, mas o contexto epidemiológico e a evolução clínica não são típicos.
Guarde a fronteira entre a doença de Lyme e as outras artrites: o contexto epidemiológico (exposição a carrapatos em zona rural) e a evolução clínica (artralgias migratórias seguidas de artrite oligoarticular tardia, com líquido inflamatório e cultura negativa) são os critérios decisivos que separam as alternativas.
A artrite gonocócica, causada pela Neisseria gonorrhoeae, é mais comum em adultos jovens sexualmente ativos e se manifesta com a tríade clássica de artrite-dermatite: poliartralgia migratória, tenossinovite e lesões de pele (pústulas). O paciente tem 60 anos, não há relato de comportamento de risco, e o quadro evoluiu de forma subaguda para artrite oligoarticular, sem as lesões cutâneas características. Embora a artrite gonocócica possa cursar com líquido articular inflamatório, o perfil epidemiológico e a ausência de manifestações cutâneas tornam essa hipótese improvável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A artrite viral (como parvovírus B19, rubéola, hepatite B, Chikungunya) geralmente se apresenta de forma aguda, simétrica e autolimitada, acometendo pequenas articulações (mãos, punhos, joelhos), e costuma estar associada a sintomas virais (febre, exantema, linfadenopatia). O líquido articular costuma ser inflamatório, mas com contagem de leucócitos geralmente menor que na artrite séptica ou na doença de Lyme. A evolução para artrite crônica oligoarticular com derrame importante, como no caso, não é o padrão típico da artrite viral.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A doença de Lyme, na fase tardia, manifesta-se classicamente como artrite mono ou oligoarticular, com predileção pelo joelho, podendo acometer também cotovelo, punho e tornozelo. O líquido articular é inflamatório, com predomínio de polimorfonucleares, mas a cultura para bactérias convencionais é negativa. O paciente tem histórico de viagem para zona rural (exposição a carrapatos), apresentou mialgia e poliartralgia migratória (fase precoce disseminada) e, após meses, desenvolveu artrite de joelho e cotovelo — exatamente o padrão evolutivo da doença. O diagnóstico é clínico-epidemiológico, confirmado por sorologia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, autoimune, que acomete preferencialmente mulheres (3:1) e tem padrão simétrico e erosivo, afetando principalmente pequenas articulações das mãos e punhos. O líquido articular é inflamatório, mas a apresentação oligoarticular assimétrica, com acometimento de joelho e cotovelo, sem envolvimento simétrico de pequenas articulações, e o contexto epidemiológico (viagem para zona rural) tornam essa hipótese menos provável. Além disso, a artrite reumatoide costuma cursar com rigidez matinal prolongada e fator reumatoide/anti-CCP positivos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A artrite psoriática está associada à psoríase cutânea (lesões eritematodescamativas) e pode ter padrão oligoarticular assimétrico, mas o paciente não apresenta lesões de pele características, e o contexto epidemiológico (viagem para zona rural) e a evolução clínica (artralgias migratórias seguidas de artrite tardia) não são típicos. A artrite psoriática também pode cursar com dactilite (dedo em salsicha), entesite e acometimento ungueal, achados ausentes no caso.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a doença de Lyme e a artrite séptica bacteriana, pois ambas cursam com líquido articular inflamatório e predomínio de polimorfonucleares. No entanto, a artrite séptica é aguda, com febre e dor intensa, e a cultura é positiva; na doença de Lyme, a artrite é subaguda/crônica, a cultura é negativa e o contexto epidemiológico (exposição a carrapatos) é a chave. Fique atento a esse padrão: líquido inflamatório + cultura negativa + epidemiologia rural = pensar em Lyme.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar as artrites na prova, monte um esquema mental com os seguintes critérios: epidemiologia (idade, atividade sexual, exposição rural), padrão de acometimento (mono, oligo, poli; simétrico ou assimétrico), evolução (aguda, subaguda, crônica) e líquido articular (inflamatório, séptico, cristais). Na doença de Lyme, a tríade é: exposição a carrapatos + artrite oligoarticular tardia (joelho) + líquido inflamatório com cultura negativa.