Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Trauma abdominal fechado: ruptura esplênica

Gabarito: letra C. O quadro é de ruptura esplênica: trauma abdominal fechado (queda de bicicleta), dor abdominal com irradiação para o ombro esquerdo (sinal de Kehr, por irritação diafragmática), abdômen distendido, hipocorado e taquicardia — sinais de hemoperitônio e choque hipovolêmico. O baço é o órgão mais frequentemente lesado no trauma abdominal fechado, e a irradiação para o ombro é o achado clássico que aponta para ele.

O trauma abdominal fechado (ou contuso) é uma das principais causas de morbimortalidade no atendimento de emergência, especialmente em pacientes jovens vítimas de acidentes de trânsito, quedas e agressões. A energia cinética do impacto é transmitida aos órgãos intra-abdominais, que podem sofrer laceração, contusão ou ruptura. O baço, por ser um órgão sólido, vascularizado e relativamente móvel, é o mais acometido — em cerca de 40% a 55% dos casos de trauma abdominal fechado. O fígado vem em segundo lugar. A ruptura esplênica leva a sangramento intraperitoneal, que se manifesta com dor abdominal, distensão, sinais de irritação peritoneal e, quando volumoso, choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese).

Um dos sinais mais característicos da ruptura esplênica é a irradiação da dor para o ombro esquerdo — o chamado sinal de Kehr. Isso ocorre porque o sangue extravasado irrita o diafragma, e a irritação diafragmática é referida, por meio do nervo frênico, para o ombro (dermátomo C4). Esse sinal é um forte indicativo de lesão esplênica, embora também possa ocorrer em outras causas de irritação diafragmática (como abscesso subfrênico). No caso apresentado, o paciente tem dor abdominal com irradiação para o ombro E (esquerdo), o que praticamente fecha o diagnóstico de ruptura esplênica.

O exame físico do paciente com trauma abdominal fechado deve incluir a avaliação de sinais de choque (taquicardia, hipotensão, má perfusão periférica), distensão abdominal, equimoses (sinal do cinto de segurança), e a palpação cuidadosa para detectar dor, defesa ou irritação peritoneal. A hipocoria (palidez) e a taquicardia, presentes no caso, indicam perda sanguínea significativa. A pressão arterial de 100x65 mmHg, embora ainda dentro de limites aceitáveis, já sugere uma fase inicial de compensação do choque hipovolêmico. A avaliação complementar inclui FAST (ultrassonografia no trauma), que detecta líquido livre na cavidade abdominal, e, em pacientes estáveis, tomografia computadorizada com contraste. O tratamento da ruptura esplênica varia desde conduta conservadora (em pacientes hemodinamicamente estáveis, com lesões de baixo grau) até esplenectomia ou esplenorrafia, dependendo do grau da lesão e da estabilidade hemodinâmica.

É importante distinguir a ruptura esplênica de outras lesões que podem ocorrer no trauma abdominal fechado. A ruptura duodenal, por exemplo, é rara e geralmente associada a trauma de alta energia, com dor epigástrica intensa e sinais de peritonite, mas não costuma causar irradiação para o ombro. A ruptura vesical ocorre mais frequentemente em traumas pélvicos, com hematúria e dor suprapúbica. A ruptura gástrica é rara, pois o estômago é protegido pelo gradil costal, e cursa com dor epigástrica e vômitos. A ruptura ileal, por sua vez, é mais comum em trauma penetrante, e a dor tende a ser periumbilical, com peritonite tardia. A irradiação para o ombro é o diferencial que aponta diretamente para o baço.

A banca explora a associação clássica entre trauma abdominal fechado e lesão de órgão sólido, com o sinal de Kehr como pista-chave. O candidato que não conhece esse sinal pode se perder entre as alternativas, mas a combinação de trauma contuso + dor no ombro esquerdo + sinais de choque é praticamente patognomônica de ruptura esplênica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ruptura duodenal é rara no trauma fechado e geralmente ocorre em traumas de alta energia (como acidentes automobilísticos com impacto direto no epigástrio). O quadro clássico inclui dor epigástrica intensa, vômitos e sinais de peritonite, mas não cursa com irradiação para o ombro. Além disso, o duodeno é retroperitoneal, e sua ruptura pode levar a sinais de irritação retroperitoneal (dor lombar, enfisema subcutâneo), não ao hemoperitônio com choque hipovolêmico tão precoce. A irradiação para o ombro é o ponto que afasta essa alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ruptura vesical é mais comum em traumas pélvicos (fratura de pelve) ou em traumas com a bexiga cheia. O quadro típico inclui dor suprapúbica, hematúria, dificuldade de urinar e, em casos de ruptura intraperitoneal, sinais de peritonite. Não há irradiação para o ombro, e o mecanismo de trauma (queda de bicicleta) não é o mais associado a essa lesão. A distensão abdominal e o choque hipovolêmico seriam menos proeminentes, a menos que houvesse lesão associada de grandes vasos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ruptura esplênica é a lesão mais comum no trauma abdominal fechado. O paciente apresenta todos os elementos clássicos: trauma contuso (queda de bicicleta), dor abdominal com irradiação para o ombro esquerdo (sinal de Kehr, por irritação diafragmática), abdômen distendido (hemoperitônio), hipocorado e taquicardia (sinais de choque hipovolêmico). A combinação desses achados torna a ruptura esplênica a principal hipótese diagnóstica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ruptura gástrica é rara no trauma fechado, pois o estômago é protegido pelo gradil costal e geralmente está vazio. Quando ocorre, cursa com dor epigástrica intensa, vômitos e peritonite química (suco gástrico), mas não há irradiação para o ombro. O mecanismo de trauma (queda de bicicleta) não é o típico para essa lesão, que exige impacto direto de alta energia no epigástrio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ruptura ileal é mais comum em trauma penetrante (ferimentos por arma branca ou de fogo) do que em trauma fechado. No trauma fechado, pode ocorrer por compressão contra a coluna vertebral, mas o quadro cursa com dor periumbilical, peritonite tardia (devido ao extravasamento de conteúdo intestinal) e sinais de sepse, não com choque hipovolêmico imediato e irradiação para o ombro. A ausência de irritação diafragmática afasta essa alternativa.

Gabarito: letra C — ruptura esplênica.