Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Sobrecarga ventricular direita: critérios eletrocardiográficos

Gabarito: letra E. A alternativa E descreve o Índice de Cornell, critério clássico de sobrecarga ventricular esquerda (HVE) — não de sobrecarga do ventrículo direito. Todos os demais achados (desvio do eixo do QRS > 90º, relação R/S em V1 > 1, relação R/S em V5 ou V6 < 1 e padrão qR em V1) são critérios reconhecidos de sobrecarga ventricular direita (HVD). A questão pede o achado que não é sugestivo de HVD, e a letra E é exatamente o critério de HVE.

A sobrecarga ventricular direita (HVD) é uma condição em que o ventrículo direito sofre aumento de massa muscular, geralmente secundário a hipertensão pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica, cor pulmonale ou cardiopatias congênitas. No eletrocardiograma, a HVD se manifesta por alterações que refletem o predomínio das forças elétricas do ventrículo direito sobre o esquerdo. Como o ventrículo direito normalmente é mais fino que o esquerdo, a HVD só se torna evidente no ECG quando a hipertrofia é suficientemente grave para equilibrar ou superar a massa ventricular esquerda.

Os critérios eletrocardiográficos de HVD são numerosos e baseiam-se principalmente em alterações de voltagem nas derivações precordiais direitas e no desvio do eixo elétrico para a direita. O desvio do eixo do QRS para a direita (> +90º) ocorre porque o vetor resultante da despolarização ventricular se direciona para o lado direito e para frente. Nas derivações precordiais direitas (V1, V2), a HVD produz ondas R altas, enquanto nas derivações esquerdas (V5, V6) produz ondas S profundas. A relação R/S em V1 > 1 indica que a onda R predomina sobre a onda S nessa derivação, refletindo o aumento das forças direcionadas para a direita. Da mesma forma, a relação R/S em V5 ou V6 < 1 indica predomínio da onda S sobre a onda R nas derivações esquerdas, também compatível com HVD. O padrão qR em V1 é um achado mais específico de HVD grave, indicando a presença de uma onda Q seguida de uma onda R alta nessa derivação.

Em contraste, a sobrecarga ventricular esquerda (HVE) apresenta critérios diferentes, como o Índice de Sokolow-Lyon (onda S de V1 + onda R de V5 ou V6 > 35 mm) e o Índice de Cornell (onda R de aVL + onda S de V3 > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres). A alternativa E descreve exatamente o Índice de Cornell, que é um critério de HVE, não de HVD. A banca explora a confusão entre os critérios de sobrecarga ventricular esquerda e direita, apresentando um critério de HVE como se fosse de HVD.

A distinção fundamental entre os critérios de HVD e HVE está na localização das alterações de voltagem: na HVD, as ondas R altas aparecem nas derivações precordiais direitas (V1, V2) e as ondas S profundas nas esquerdas (V5, V6); na HVE, ocorre o oposto, com ondas R altas nas derivações esquerdas (V5, V6) e ondas S profundas nas direitas (V1, V2). Além disso, o desvio do eixo elétrico é para a direita na HVD e para a esquerda na HVE. O Índice de Cornell, descrito na alternativa E, avalia a voltagem em derivações que refletem a atividade do ventrículo esquerdo (aVL e V3), sendo, portanto, um critério de HVE.

Alternativa A — ✅ Correta

O desvio do eixo do complexo QRS > 90º é um critério clássico de HVD. O eixo elétrico normal do coração varia entre -30º e +90º. Na HVD, o vetor resultante da despolarização ventricular se desvia para a direita, ultrapassando +90º. Esse desvio ocorre porque o ventrículo direito hipertrofiado gera forças elétricas maiores direcionadas para a direita e para frente, deslocando o eixo do QRS para a direita.

Alternativa B — ✅ Correta

A relação R/S em V1 > 1 é um critério de HVD. Na derivação V1, que está posicionada sobre o ventrículo direito, a onda R normalmente é pequena e a onda S é profunda, resultando em uma relação R/S < 1. Na HVD, o aumento das forças elétricas do ventrículo direito faz com que a onda R em V1 aumente, tornando a relação R/S > 1. Esse é um dos critérios mais utilizados para o diagnóstico de HVD.

Alternativa C — ✅ Correta

A relação R/S em V5 ou V6 < 1 é um critério de HVD. Nas derivações precordiais esquerdas (V5, V6), que estão posicionadas sobre o ventrículo esquerdo, a onda R normalmente é alta e a onda S é pequena, resultando em uma relação R/S > 1. Na HVD, o aumento das forças elétricas do ventrículo direito faz com que a onda S em V5 e V6 se aprofunde, reduzindo a relação R/S para < 1. Esse achado reflete o predomínio das forças direcionadas para a direita sobre as forças direcionadas para a esquerda.

Alternativa D — ✅ Correta

O padrão qR em V1 é um critério de HVD. Normalmente, a derivação V1 apresenta um padrão rS, com uma pequena onda r seguida de uma onda S profunda. Na HVD grave, a onda R em V1 torna-se alta e pode ser precedida por uma onda Q, resultando em um padrão qR. Esse padrão é considerado um marcador de HVD significativa, indicando um aumento importante da massa ventricular direita.

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A alternativa E descreve o Índice de Cornell, um critério de sobrecarga ventricular esquerda (HVE), não de HVD. O Índice de Cornell avalia a soma da onda R em aVL com a onda S em V3, sendo considerado positivo quando o resultado é > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres. As derivações aVL e V3 refletem a atividade elétrica do ventrículo esquerdo, portanto, esse critério é utilizado para diagnosticar HVE, não HVD. A banca apresenta esse critério como se fosse de HVD, explorando a confusão entre os critérios de sobrecarga ventricular esquerda e direita.

Gabarito: letra E — a única alternativa que descreve um critério de sobrecarga ventricular esquerda, não de sobrecarga ventricular direita.