Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Síndromes coronarianas agudas: localização eletrocardiográfica do infarto

Gabarito: letra B. O traçado eletrocardiográfico apresentado sugere oclusão da artéria coronária direita (ACD), pois as alterações isquêmicas (supradesnivelamento do segmento ST) estão localizadas nas derivações II, III e aVF, que correspondem à parede inferior do coração, território tipicamente irrigado pela coronária direita. A correlação entre as derivações com alteração e o vaso culpado é o princípio que decide esta questão.

As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam um espectro de manifestações isquêmicas do miocárdio, que vão desde a angina instável até o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCS-ST). O eletrocardiograma (ECG) é o exame central para a classificação e, principalmente, para a localização topográfica do infarto, permitindo inferir qual artéria coronária está ocluída. Essa correlação é possível porque cada artéria irriga uma região específica do coração, e a lesão isquêmica se manifesta eletricamente nas derivações que "olham" para essa região.

A artéria coronária direita (ACD) é a principal responsável pela irrigação da parede inferior do ventrículo esquerdo, através do ramo descendente posterior (em cerca de 70-80% das pessoas). Por isso, um infarto de parede inferior, caracterizado por supradesnivelamento do segmento ST nas derivações II, III e aVF, aponta fortemente para a oclusão da ACD. É importante notar que, em uma minoria de casos (cerca de 20-30%), a artéria circunflexa pode ser a responsável por irrigar a parede inferior, mas a ACD é, de longe, a causa mais comum.

A distinção entre oclusão (infarto com supradesnivelamento de ST) e obstrução parcial (angina instável ou IAM sem supradesnivelamento) é crucial. A presença de supradesnivelamento do segmento ST indica oclusão total do vaso, com isquemia transmural, exigindo reperfusão imediata. Já a obstrução parcial geralmente se manifesta com infradesnivelamento do ST ou inversão de onda T, sem supradesnivelamento. As alternativas que mencionam "obstrução parcial" estão, portanto, incorretas, pois o traçado mostra supradesnivelamento, característico de oclusão.

A pegadinha desta questão está em dois níveis: primeiro, o aluno precisa identificar corretamente as derivações com supradesnivelamento (II, III e aVF = parede inferior); segundo, precisa correlacionar essa localização com o vaso culpado (ACD) e não com outros territórios. A banca explora a confusão entre as artérias e seus territórios de irrigação, além de tentar induzir o erro com a troca entre "oclusão" e "obstrução parcial".

Guarde a correlação entre as derivações e os vasos: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A tabela abaixo resume os principais territórios:

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o traçado sugere obstrução parcial da artéria descendente anterior. O erro é duplo: primeiro, a obstrução parcial não causa supradesnivelamento do segmento ST (característico de oclusão total); segundo, a descendente anterior irriga as paredes anterior e septal, que se manifestam nas derivações V1 a V4, e não nas derivações inferiores (II, III, aVF) que estão alteradas no traçado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O traçado mostra supradesnivelamento do segmento ST nas derivações II, III e aVF, que correspondem à parede inferior do coração. A artéria coronária direita (ACD) é a principal responsável pela irrigação dessa região, sendo a causa mais comum de infarto inferior. Portanto, a oclusão da ACD é o acometimento mais provável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o traçado sugere obstrução parcial da artéria circunflexa. A circunflexa irriga predominantemente a parede lateral (derivações I, aVL, V5, V6), e sua obstrução parcial não causaria supradesnivelamento do ST. Embora a circunflexa possa, em alguns casos, irrigar a parede inferior, a ACD é a causa mais comum, e a alternativa erra ao mencionar "obstrução parcial" em vez de "oclusão".

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o traçado sugere oclusão da artéria descendente anterior. A descendente anterior (DA) irriga as paredes anterior e septal, que se manifestam nas derivações V1 a V4. Como o traçado mostra alterações nas derivações inferiores (II, III, aVF), a DA não é o vaso culpado. A alternativa acerta ao usar "oclusão", mas erra ao indicar a artéria errada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o traçado sugere obstrução parcial do tronco da coronária esquerda. O tronco da coronária esquerda é um vaso curto que se bifurca em descendente anterior e circunflexa. Sua oclusão causa um infarto extenso, geralmente com alterações em múltiplas derivações (anterior extenso, lateral), e não apenas nas inferiores. Além disso, a obstrução parcial não causaria supradesnivelamento do ST.

Gabarito: letra B