Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Taquiarritmias e morte súbita: padrões eletrocardiográficos

Gabarito: letra C. A sequência de achados eletrocardiográficos corresponde, respectivamente, à Síndrome de Wolff-Parkinson-White (PR curto, onda delta e QRS alargado), Displasia arritmogênica do ventrículo direito (inversão de onda T em V1-V3 e ondas épsilon) e Síndrome de Brugada (supra de ST descendente em V1-V2 com onda T invertida). Esses três padrões são reconhecidamente associados a taquiarritmias e morte súbita, conforme a literatura de eletrocardiografia.

A questão exige o reconhecimento de padrões eletrocardiográficos clássicos que indicam risco de taquiarritmias e morte súbita. Vamos entender cada um deles para que você consiga identificá-los em qualquer prova.

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW): é caracterizada pela presença de uma via acessória que conecta átrios e ventrículos, fora do sistema de condução normal. No ECG em ritmo sinusal, a tríade clássica é: PR curto (< 120 ms), onda delta (empastamento inicial do QRS, que representa a despolarização ventricular precoce pela via acessória) e QRS alargado. Essa via acessória pode formar um circuito de reentrada, levando a taquicardias supraventriculares (como a taquicardia por reentrada ortodrômica, que é a mais comum) e, em casos de fibrilação atrial com condução anterógrada pela via acessória, pode degenerar em fibrilação ventricular e morte súbita.

Displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD): é uma miocardiopatia hereditária (geralmente autossômica dominante) em que há substituição progressiva do miocárdio do ventrículo direito por tecido adiposo e fibroso. Isso cria um substrato para arritmias ventriculares, que tipicamente têm morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (origem no VD). No ECG de superfície, os achados clássicos incluem inversão de onda T nas derivações precordiais direitas (V1 a V3) e a presença de ondas épsilon, que são deflexões de baixa amplitude no final do QRS, resultantes da condução lenta em áreas de miocárdio substituído por gordura. É uma causa importante de morte súbita em adultos jovens, especialmente durante exercício.

Síndrome de Brugada: é uma canalopatia hereditária (mutação no gene SCN5A, que codifica o canal de sódio) que predispõe a taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita, tipicamente em repouso ou durante o sono. O ECG característico mostra supra de ST descendente em V1 e V2, terminando em onda T invertida, com um padrão de rSR' (tipo 1). O supra de ST pode ser contínuo ou intermitente, e o padrão pode ser desencadeado por fármacos ou febre. O reconhecimento desse padrão é crucial, pois a morte súbita pode ser a primeira manifestação.

A pegadinha central desta questão é que todas as alternativas misturam padrões eletrocardiográficos de diferentes naturezas. Alguns são síndromes arrítmicas primárias (WPW, Brugada, QT longo, QT curto), outros são alterações secundárias a condições clínicas (sobrecarga de VE, hipocalcemia, hipercalemia, IAM) e outros são miocardiopatias estruturais (DAVD). A banca espera que você identifique os três padrões específicos da imagem e os associe corretamente. O enunciado menciona "condições potencialmente associadas à ocorrência de taquiarritmias e morte súbita", o que direciona para as síndromes arrítmicas e a DAVD, que são as causas clássicas de morte súbita em jovens.

Guarde a tríade de padrões que a questão cobra: PR curto + onda delta = WPW; onda T invertida em V1-V3 + onda épsilon = DAVD; supra de ST descendente em V1-V2 + T invertida = Brugada. É exatamente essa distinção que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa começa com "Síndrome do QT curto", que não corresponde ao primeiro traçado (que mostra PR curto e onda delta, típicos de WPW). O QT curto é uma condição rara, caracterizada por QTc < 340-360 ms, e não apresenta onda delta. Além disso, "Sobrecarga do VE" e "Síndrome do QT longo" não são os padrões da imagem. O QT longo, por sua vez, é caracterizado por QTc prolongado (> 450-460 ms), com risco de torsades de pointes, mas não é o que aparece no segundo traçado (que mostra inversão de T em V1-V3 e ondas épsilon, típicos de DAVD).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa traz "Sobrecarga do VE" como primeiro diagnóstico, que se caracteriza por aumento da amplitude do QRS (índice de Sokolow-Lyon), sobrecarga atrial esquerda e alterações de repolarização (padrão strain), mas não apresenta PR curto nem onda delta. "Hipocalcemia" é um distúrbio eletrolítico que causa aumento do intervalo QT (QTc prolongado), mas não é o padrão do segundo traçado. "Infarto agudo do miocárdio" (IAM) é caracterizado por supra de ST, inversão de T ou ondas Q, mas o terceiro traçado mostra um padrão específico de supra de ST descendente em V1-V2 com T invertida, que é típico de Brugada, não de IAM (que geralmente tem supra de ST convexo ou retilíneo, com distribuição por território coronariano).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa identifica corretamente os três padrões: Síndrome de Wolff-Parkinson-White (PR curto, onda delta, QRS alargado), Displasia arritmogênica do VD (inversão de T em V1-V3, ondas épsilon) e Síndrome de Brugada (supra de ST descendente em V1-V2, T invertida). Esses são os três diagnósticos mais prováveis para a sequência de achados, todos associados a taquiarritmias e morte súbita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a ordem: começa com "Síndrome de Brugada", mas o primeiro traçado mostra PR curto e onda delta, que são de WPW, não de Brugada. O segundo traçado é de DAVD, não de QT longo. O terceiro traçado é de Brugada, não de WPW. A ordem está completamente trocada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa começa com "Hipercalemia", que se caracteriza por onda T alta e apiculada, QRS alargado e, em casos graves, desaparecimento da onda P — não há PR curto nem onda delta. "Infarto agudo do miocárdio" não é o padrão do segundo traçado (que é de DAVD). "Displasia arritmogênica do VD" não é o padrão do terceiro traçado (que é de Brugada). Além disso, a ordem está incorreta.

Gabarito: letra C