Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2025

Anticoagulantes orais: mecanismos, doses e monitorização

Gabarito: letra C. O edoxaban é um inibidor direto do fator Xa, administrado em dose única diária (60 mg, 1×/dia), com ajuste para 30 mg, 1×/dia, na presença de critérios como peso < 60 kg, depuração de creatinina entre 15–50 mL/min ou uso de inibidores da glicoproteína-P — exatamente o que a alternativa afirma. As demais opções erram ao trocar o mecanismo de ação, o exame de monitorização, a dose ou a frequência de administração dos fármacos.

Os anticoagulantes orais dividem-se em duas grandes classes: os antagonistas da vitamina K (AVK), representados pela varfarina, e os anticoagulantes orais diretos (DOACs), que incluem os inibidores diretos da trombina (dabigatrana) e os inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana, apixabana, edoxabana e betrixabana). A varfarina age inibindo a síntese hepática dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, que dependem da vitamina K para sua ativação (carboxilação). Por isso, seu efeito é monitorado pelo tempo de protrombina, expresso como INR (razão normalizada internacional), e não pelo tempo de tromboplastina parcial (TTPa), que avalia a via intrínseca e é usado para monitorar a heparina não fracionada. O alvo terapêutico da varfarina na maioria das indicações é INR entre 2,0 e 3,0.

Os DOACs, por sua vez, têm farmacocinética mais previsível e, em geral, não exigem monitorização laboratorial de rotina. A dabigatrana é um inibidor direto da trombina (fator IIa), administrado 150 mg a cada 12 horas. Os inibidores do fator Xa — rivaroxabana, apixabana e edoxabana — bloqueiam a conversão de protrombina em trombina. A rivaroxabana, na fibrilação atrial, é usada em dose única diária de 20 mg (ou 15 mg se depuração de creatinina entre 15–50 mL/min), enquanto no tratamento do tromboembolismo venoso inicia-se com 15 mg 2×/dia por 21 dias, seguido de 20 mg 1×/dia. A apixabana é administrada 5 mg 2×/dia, com redução para 2,5 mg 2×/dia quando presentes dois dos três critérios: creatinina ≥ 1,5 mg/dL, idade ≥ 80 anos ou peso ≤ 60 kg. O edoxabana, diferentemente, é usado em dose única diária de 60 mg, com redução para 30 mg na presença de um dos critérios: peso < 60 kg, depuração de creatinina 15–50 mL/min ou uso de inibidores da glicoproteína-P.

A banca explora justamente a confusão entre os esquemas posológicos e os mecanismos de ação de cada fármaco. É fundamental memorizar a tabela comparativa, pois as alternativas misturam doses, frequências e alvos terapêuticos de forma deliberada. A pegadinha central está em associar o monitoramento da varfarina ao TTPa (quando o correto é o TP/INR) e em atribuir ao rivaroxabana a dose de 2,5 mg 2×/dia na fibrilação atrial (dose que, na verdade, é a de manutenção da apixabana em cenários específicos, ou a dose profilática da própria rivaroxabana em cirurgias ortopédicas).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A varfarina é, de fato, um inibidor da síntese dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X). O erro está no exame de monitorização: o efeito terapêutico deve ser acompanhado pelo tempo de protrombina (TP), expresso como INR, e não pelo tempo de tromboplastina parcial (TTPa). O TTPa avalia a via intrínseca e é utilizado para monitorar a heparina não fracionada. A banca troca deliberadamente os dois exames.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O apixaban é utilizado em duas doses diárias (5 mg 2×/dia na anticoagulação plena para fibrilação atrial; 10 mg 2×/dia por 7 dias, seguido de 5 mg 2×/dia, no tratamento de TEV). A afirmação de que em pacientes dialíticos a dose seria reduzida para uma vez ao dia está incorreta: não há essa recomendação de redução para dose única diária. Além disso, o apixaban pode ser usado em disfunção renal com ajuste de dose, mas não nesse esquema descrito. A banca inventa um ajuste inexistente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O edoxaban é um inibidor direto do fator Xa, administrado em dose única diária (60 mg, 1×/dia). A dose deve ser reduzida para 30 mg, 1×/dia, quando presente um dos seguintes critérios: peso < 60 kg, depuração de creatinina entre 15–50 mL/min ou uso de inibidores da glicoproteína-P. A alternativa espelha exatamente essa conduta: administração 1×/dia com ajuste conforme a função renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dose de manutenção do rivaroxaban para pacientes com fibrilação atrial é 20 mg, 1×/dia (ou 15 mg, 1×/dia, se depuração de creatinina entre 15–50 mL/min). A dose de 2,5 mg 2×/dia corresponde à profilaxia de TEV em cirurgias ortopédicas (após o 3º mês, no contexto de artroplastia) ou à dose reduzida da apixabana em critérios específicos. A banca troca a dose da FA pela dose profilática.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O dabigatran é um inibidor direto da trombina (fator IIa), e não do "fator IV". A dose é de 150 mg, 2×/dia (12/12 horas), o que está correto na frequência, mas o mecanismo de ação está errado. Não existe "fator IV" na cascata de coagulação; os fatores são numerados de I a XIII. A banca troca o alvo farmacológico.

Gabarito: letra C