Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Insuficiência mitral: achados do exame físico

Gabarito: letra B. Na insuficiência mitral (IM) aguda grave, o sopro pode estar ausente ou ser de baixa intensidade, pois a rápida equalização das pressões entre átrio e ventrículo esquerdos reduz o gradiente e o fluxo regurgitante — diferentemente da IM crônica, em que o sopro holossistólico é a regra. Essa é a base da alternativa correta, que contrasta com as demais, todas contendo erros conceituais sobre manobras, irradiação, bulhas e hipertensão pulmonar.

A insuficiência mitral é a regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE) durante a sístole, por falha de coaptação dos folhetos valvares. O exame físico varia conforme a etiologia (reumática, degenerativa, isquêmica, endocardite, rotura de cordoalha) e a velocidade de instalação. Na forma crônica, o VE se adapta à sobrecarga de volume com dilatação excêntrica, e o AE também se dilata, acomodando o refluxo — por isso o sopro é o achado central. Na forma aguda (ex.: rotura de cordoalha ou músculo papilar no infarto), não há tempo para essa adaptação: o AE é pequeno e não complacente, a pressão atrial esquerda sobe abruptamente, e o gradiente VE-AE durante a sístole se equaliza rapidamente, gerando pouco fluxo regurgitante e, consequentemente, sopro curto, suave ou até ausente — o que pode mascarar a gravidade do quadro, que se manifesta por edema agudo de pulmão e choque.

O sopro da IM crônica é holossistólico, em platô, mais audível no ápice com a campânula, e irradia para a axila (e às vezes para o dorso) — nunca para as carótidas, que é a irradiação típica dos sopros de ejeção aórticos (estenose aórtica). A quarta bulha (B4) é um fenômeno diastólico, associado à disfunção diastólica e à sobrecarga de pressão (ex.: hipertrofia ventricular esquerda, estenose aórtica); na IM crônica, a sobrecarga é de volume, e o achado auscultatório característico é a terceira bulha (B3), que indica disfunção sistólica e hiperfluxo. Já o componente P2 da segunda bulha (B2) aumenta quando há hipertensão pulmonar — e não o componente A2, que reflete o fechamento aórtico e se intensifica na hipertensão sistêmica.

As manobras que aumentam a pós-carga, como o handgrip (contração muscular isométrica), aumentam a intensidade do sopro da IM, pois elevam a resistência vascular periférica e, com isso, o gradiente de regurgitação VE-AE. O mesmo raciocínio vale para o agachamento (squatting), que aumenta tanto a pré quanto a pós-carga. Manobras que reduzem a pós-carga (ex.: nitrito de amila) diminuem o sopro. Essa lógica hemodinâmica é o critério que separa as alternativas: a letra A inverte o efeito do handgrip, e a letra B explora a exceção da IM aguda grave.

Guarde a fronteira entre IM aguda e crônica e entre os efeitos das manobras: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o handgrip reduz a intensidade do sopro da IM. O handgrip aumenta a resistência vascular periférica (pós-carga), o que aumenta o gradiente de pressão VE-AE durante a sístole e, portanto, intensifica o sopro regurgitante. A confusão provável é com manobras que reduzem a pós-carga (vasodilatadores), que de fato diminuem o sopro.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Na IM aguda grave (ex.: rotura de cordoalha ou músculo papilar), o AE é pouco complacente e a pressão atrial sobe rapidamente, equalizando-se com a pressão ventricular durante a sístole. O gradiente de regurgitação cai, o fluxo regurgitante diminui e o sopro pode ser curto, suave ou até ausente — apesar da gravidade hemodinâmica. Essa é uma pegadinha clássica: o candidato associa IM grave a sopro intenso, mas na forma aguda o sopro pode faltar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sopro da IM crônica irradia para a axila (e às vezes para o dorso), não para as carótidas. A irradiação para as carótidas é típica da estenose aórtica (sopro de ejeção mesossistólico). A banca troca a irradiação de duas valvopatias distintas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Na IM crônica, a sobrecarga é de volume no VE, e o achado auscultatório característico é a terceira bulha (B3), que indica disfunção sistólica e hiperfluxo. A quarta bulha (B4) é um fenômeno diastólico associado à sobrecarga de pressão e à disfunção diastólica (ex.: hipertrofia ventricular, estenose aórtica). A alternativa atribui à IM crônica um achado que não é o esperado para a sua fisiopatologia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O aumento do componente P2 da segunda bulha (e não do A2) sugere hipertensão pulmonar, pois o fechamento da valva pulmonar se torna mais intenso e tardio. O componente A2 reflete o fechamento aórtico e se intensifica na hipertensão sistêmica, não na pulmonar. A banca troca os componentes da B2.

Gabarito: letra B.