Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Disjunção anular mitral (DAM): conceito e implicações clínicas

Gabarito: letra E. A disjunção anular mitral (DAM) é uma anomalia estrutural da valva mitral, e a maioria dos casos está associada ao prolapso da valva mitral (afirmativa I correta). Alguns subgrupos selecionados de pacientes com DAM apresentam maior risco de morte súbita por taquiarritmias ventriculares (afirmativa II correta). No entanto, o grau de deslocamento anular não está sempre relacionado à gravidade da regurgitação valvar (afirmativa III incorreta), pois a regurgitação mitral pode ser leve mesmo com deslocamento anular importante, e vice-versa. Portanto, estão corretas apenas as afirmativas I e II.

A disjunção anular mitral é uma entidade relativamente recente na cardiologia, caracterizada por uma separação entre a inserção do folheto posterior da valva mitral e a base do ventrículo esquerdo, mais evidente na região póstero-lateral durante a sístole. Essa separação ocorre porque o ponto de inserção do folheto posterior está deslocado em direção ao átrio esquerdo, criando uma "descontinuidade" entre o ânulo fibroso e o miocárdio ventricular. Essa condição é frequentemente associada ao prolapso da valva mitral (PVM), uma vez que a redundância e o deslocamento dos folhetos são comuns em ambas as condições. Estudos recentes demonstraram que a DAM pode estar presente em uma parcela significativa dos pacientes com PVM, e essa associação parece conferir um risco aumentado de arritmias ventriculares malignas e morte súbita, especialmente em pacientes com realce tardio pelo gadolínio na ressonância magnética cardíaca, indicando fibrose miocárdica. A fisiopatologia da arritmia está relacionada à fibrose e à heterogeneidade elétrica na região da inserção anormal, criando um substrato arritmogênico. Por outro lado, a regurgitação mitral (RM) na DAM é variável e não se correlaciona diretamente com o grau de deslocamento anular. A RM pode ser leve ou ausente mesmo em casos de disjunção importante, e a gravidade da RM depende de outros fatores, como a coaptação dos folhetos, o remodelamento ventricular e a função do aparelho subvalvar. Portanto, a afirmativa III, que sugere uma relação direta e constante entre o deslocamento anular e a gravidade da regurgitação, é incorreta.

A banca explora a confusão entre a associação da DAM com o PVM (que é real e frequente) e a correlação entre o grau de deslocamento anular e a gravidade da regurgitação (que não é direta). O candidato pode ser levado a marcar a alternativa que inclui a afirmativa III, por pensar que um deslocamento maior causaria uma regurgitação mais grave. No entanto, a prática clínica e os estudos mostram que essa relação não é linear, e a regurgitação mitral pode ser discreta mesmo com disjunção importante. A chave para acertar a questão é reconhecer que a afirmativa III usa o termo "sempre", o que a torna absoluta e, portanto, incorreta, pois a medicina raramente admite relações absolutas.

Afirmativa I — ✅ Correta

A maioria dos casos de DAM está associada ao prolapso da valva mitral. Essa associação é bem documentada na literatura, e a DAM é considerada uma variante ou um espectro do PVM. A presença de ambos os achados é comum, e a disjunção anular pode ser um marcador de maior risco de arritmias nesses pacientes.

Afirmativa II — ✅ Correta

Alguns subgrupos selecionados de pacientes com DAM apresentam maior risco de morte súbita por taquiarritmias ventriculares. Isso é verdadeiro, especialmente em pacientes com PVM associado, realce tardio na ressonância magnética e complexidade ventricular aumentada. A fibrose miocárdica na região da disjunção cria um substrato para reentrada e taquicardia ventricular.

Afirmativa III — ❌ Incorreta

O grau de deslocamento anular não está sempre relacionado à gravidade da regurgitação valvar. A regurgitação mitral na DAM é variável e depende de múltiplos fatores, como a coaptação dos folhetos, o remodelamento ventricular e a função do aparelho subvalvar. Um deslocamento anular importante pode estar presente com regurgitação leve, e vice-versa. O termo "sempre" torna a afirmativa absoluta e, portanto, incorreta.

Gabarito: letra E — corretas apenas as afirmativas I e II.