Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Teste da mesa inclinada (tilt test) na avaliação da síncope

Gabarito: letra B. O tilt test (TT) é um exame útil na investigação da síncope de etiologia indeterminada, especialmente na suspeita de síncope neuromediada (reflexa). A alternativa B está correta porque o uso de nitrato (ou isoproterenol) durante o exame aumenta a sensibilidade, mas à custa de uma redução da especificidade — ou seja, mais pacientes podem ter um resultado positivo, porém com maior chance de falso-positivo. Essa é uma relação clássica entre sensibilidade e especificidade, e a banca explora exatamente esse trade-off.

O tilt test é um exame que reproduz, em ambiente controlado, a resposta anormal do sistema nervoso autônomo à mudança postural. O paciente é posicionado em uma mesa que o inclina rapidamente da posição supina para a posição vertical (geralmente 60° a 70°), permanecendo nessa posição por um período que costuma variar entre 20 e 45 minutos. O objetivo é provocar uma resposta vasovagal (bradicardia e/ou hipotensão) que reproduza os sintomas do paciente, confirmando o diagnóstico de síncope neuromediada. O exame é indicado principalmente quando a história clínica não é conclusiva, e não é um exame de primeira linha na avaliação de qualquer síncope.

A principal utilidade do TT é diagnóstica, e não terapêutica. Ele ajuda a confirmar a suspeita de síncope vasovagal, mas não é usado para avaliar a resposta a tratamentos, pois a reprodução dos sintomas não se correlaciona diretamente com a eficácia terapêutica. Além disso, o TT não é indicado quando o diagnóstico já foi estabelecido pela anamnese e exame físico, nem é o exame de escolha para síncopes de causa cardíaca, como as arritmias ou cardiopatias estruturais. A duração do exame não é fixa e invariavelmente de 150 minutos; ela depende do protocolo utilizado e da resposta do paciente.

A banca explora a confusão entre o papel do TT no diagnóstico e seu papel na avaliação terapêutica, além de tentar fazer o aluno acreditar que o exame é indicado em todas as situações ou que tem uma duração padronizada. A alternativa B é a única que apresenta uma afirmação tecnicamente correta e que reflete um conhecimento específico sobre o exame.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O TT não é o exame de escolha na avaliação de pacientes com síncope sem pródromos e cardiopatia estrutural significativa. Nesse cenário, a suspeita principal é de causa arrítmica ou cardíaca, e a investigação deve priorizar métodos como o Holter, o monitor de eventos ou o estudo eletrofisiológico. O TT é mais útil na suspeita de síncope neuromediada, que geralmente cursa com pródromos (tontura, sudorese, visão turva) e ocorre em pacientes sem cardiopatia estrutural. A alternativa erra ao indicar o TT como exame de escolha para um perfil de paciente que sugere outra etiologia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. O uso de nitrato (ou isoproterenol) durante o TT aumenta a sensibilidade do exame, ou seja, aumenta a chance de reproduzir a síncope em pacientes que realmente têm síncope neuromediada. No entanto, essa maior sensibilidade vem acompanhada de uma redução da especificidade, pois o fármaco pode provocar uma resposta positiva em pacientes que não têm a doença (falso-positivos). Essa é uma relação inerente a qualquer teste diagnóstico: aumentar a sensibilidade geralmente reduz a especificidade, e vice-versa. A banca cobra exatamente esse conceito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O TT não é fundamental para a avaliação de respostas terapêuticas em pacientes com síncope neuromediada. O exame tem papel diagnóstico, ajudando a confirmar a suspeita de síncope reflexa, mas não é utilizado para monitorar a eficácia de tratamentos como mudanças de estilo de vida, aumento da ingesta de sal e água, ou uso de medicações como fludrocortisona ou midodrina. A avaliação terapêutica é feita com base na melhora clínica dos sintomas, e não na repetição do TT. A alternativa confunde o papel diagnóstico com o papel de acompanhamento terapêutico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O TT não está sempre indicado na avaliação de pacientes com síncope. Pelo contrário, quando o diagnóstico é adequadamente estabelecido pela anamnese e exame físico, o exame é desnecessário. O TT é reservado para casos de síncope de etiologia indeterminada, especialmente quando há suspeita de síncope neuromediada e a história clínica não é conclusiva. A alternativa erra ao afirmar que o exame é sempre indicado, ignorando que a avaliação inicial da síncope se baseia principalmente na história e no exame físico, e que exames complementares são solicitados apenas em situações específicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A duração total do TT não é invariavelmente de, no mínimo, 150 minutos. O protocolo do exame varia, mas a fase de inclinação costuma durar entre 20 e 45 minutos, podendo ser seguida de uma fase com uso de fármacos provocativos (nitrato ou isoproterenol) se a fase inicial for negativa. A duração total raramente ultrapassa 60 a 90 minutos, e não há um padrão fixo de 150 minutos. A alternativa inventa um valor que não corresponde à prática clínica, sendo um distrator numérico sem fundamento.

Gabarito: letra B