Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Ineficácia de choques do CDI: causas potenciais

Gabarito: letra E. A ivabradina é um fármaco que atua seletivamente na corrente funny (If) do nó sinusal, reduzindo a frequência cardíaca, sem efeito antiarrítmico ventricular direto — por isso não interfere na eficácia dos choques do cardiodesfibrilador implantável (CDI) durante uma taquicardia ventricular (TV). As demais alternativas (depleção da bateria, hipercalemia, desposicionamento do eletrodo e derrames volumosos) são causas reconhecidas de falha na desfibrilação, pois comprometem a entrega de energia ao miocárdio ou a capacidade de o dispositivo gerar um choque eficaz.

O cardiodesfibrilador implantável é um dispositivo que monitora continuamente o ritmo cardíaco e, ao detectar uma taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, entrega um choque elétrico de alta energia para interromper a arritmia e restaurar o ritmo sinusal. Para que o choque seja eficaz, é necessário que: (1) o dispositivo esteja funcionando adequadamente, com bateria suficiente; (2) o eletrodo esteja posicionado corretamente, garantindo que a energia chegue ao miocárdio; (3) o miocárdio esteja em condições de responder ao choque, ou seja, sem alterações metabólicas ou eletrolíticas graves que aumentem o limiar de desfibrilação; e (4) não haja barreiras físicas entre o eletrodo e o coração, como acúmulo de líquido no pericárdio ou no espaço pleural.

A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico que eleva o limiar de desfibrilação, tornando mais difícil a interrupção da arritmia. O potássio elevado altera a excitabilidade das células miocárdicas, dificultando a despolarização e a repolarização, o que pode tornar o choque ineficaz. Da mesma forma, a depleção da bateria impede que o dispositivo gere um choque com energia suficiente, e o desposicionamento do eletrodo pode fazer com que a energia seja entregue em uma área inadequada ou com impedância elevada. Os derrames pleurais ou pericárdicos volumosos aumentam a distância entre o eletrodo e o miocárdio, aumentando a impedância e dissipando a energia do choque, o que também compromete sua eficácia.

A ivabradina, por outro lado, é um fármaco utilizado no tratamento da angina estável e da insuficiência cardíaca, que atua reduzindo a frequência cardíaca por inibição seletiva da corrente If do nó sinusal. Ela não possui propriedades antiarrítmicas ventriculares e não interfere no limiar de desfibrilação, na impedância do sistema ou na capacidade do CDI de entregar o choque. Portanto, não é uma causa de ineficácia de choques apropriados.

A banca explora a associação automática entre "medicamento" e "ineficácia do choque", levando o candidato a pensar que qualquer fármaco poderia interferir. No entanto, a ivabradina é um caso específico: ela não tem efeito sobre a desfibrilação. É importante distinguir entre fármacos que podem induzir arritmias (como os que prolongam o QT) e aqueles que interferem na eficácia do choque — a ivabradina não se enquadra em nenhuma dessas categorias.

Guarde o critério: a ineficácia do choque está ligada a fatores que comprometem a geração, a entrega ou a resposta miocárdica ao choque. A ivabradina não afeta nenhum desses três elos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A depleção da bateria do dispositivo é uma causa real de ineficácia do choque. Se a bateria está esgotada, o CDI não consegue gerar um choque com energia suficiente para desfibrilar o coração. É um problema de geração do choque.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipercalemia é uma causa real de ineficácia do choque. O potássio elevado aumenta o limiar de desfibrilação, ou seja, é necessária uma energia maior para interromper a arritmia. É um problema de resposta miocárdica ao choque.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O desposicionamento do eletrodo é uma causa real de ineficácia do choque. Se o eletrodo se desloca, a energia pode ser entregue em uma área inadequada ou com impedância elevada, não atingindo o miocárdio de forma eficaz. É um problema de entrega do choque.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Derrames pleurais ou pericárdicos volumosos são causas reais de ineficácia do choque. O acúmulo de líquido aumenta a distância entre o eletrodo e o coração, aumentando a impedância e dissipando a energia do choque. É um problema de entrega do choque.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ivabradina não é uma causa de ineficácia de choques apropriados. Ela atua seletivamente na corrente If do nó sinusal, reduzindo a frequência cardíaca, sem efeito sobre o limiar de desfibrilação, a impedância do sistema ou a capacidade do CDI de gerar e entregar o choque. É um fármaco que não interfere na desfibrilação.

Gabarito: letra E — a única alternativa que não representa causa de ineficácia de choques apropriados do CDI.