Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Fibrilação atrial na miocardiopatia hipertrófica: manejo e risco tromboembólico

Gabarito: letra C. A afirmativa II está correta — beta-bloqueadores, verapamil e diltiazem são opções válidas para controle da frequência cardíaca na fibrilação atrial (FA) associada à miocardiopatia hipertrófica (MCH). A afirmativa I está incorreta, pois a FA ocorre em cerca de 20-25% dos pacientes com MCH, e a afirmativa III também está incorreta, pois a MCH confere risco tromboembólico aumentado, não reduzido, quando comparada a pacientes sem doença cardíaca estrutural.

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na miocardiopatia hipertrófica, ocorrendo em aproximadamente 20-25% dos pacientes ao longo do seguimento. Essa prevalência elevada decorre de mecanismos fisiopatológicos específicos da MCH: hipertrofia ventricular esquerda com disfunção diastólica, aumento do átrio esquerdo, fibrose miocárdica e obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo. Esses fatores criam um substrato arritmogênico que predispõe à FA, que por sua vez pode precipitar ou agravar sintomas de insuficiência cardíaca, além de aumentar significativamente o risco de eventos tromboembólicos, incluindo acidente vascular cerebral (AVC).

O manejo da FA na MCH envolve duas estratégias principais: controle da frequência cardíaca e controle do ritmo. Para o controle da frequência, os beta-bloqueadores são a primeira escolha, pois além de reduzirem a frequência cardíaca, melhoram a obstrução da via de saída e a isquemia miocárdica. Os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, também são eficazes, especialmente em pacientes sem obstrução significativa da via de saída. A digoxina, embora útil em outras cardiopatias, deve ser usada com cautela na MCH, pois pode aumentar a obstrução da via de saída. A amiodarona é frequentemente utilizada para manutenção do ritmo sinusal, enquanto a ablação por cateter pode ser considerada em casos selecionados.

O risco tromboembólico na FA associada à MCH é substancialmente maior do que na FA sem doença cardíaca estrutural. A MCH é reconhecida como uma condição que confere risco aumentado de tromboembolismo, independentemente do escore CHA2DS2-VASc. Isso se deve à estase sanguínea no átrio esquerdo dilatado, à disfunção diastólica e à presença de fibrose miocárdica, que favorecem a formação de trombos. Por essa razão, a anticoagulação oral é recomendada na maioria dos pacientes com MCH e FA, mesmo na ausência de outros fatores de risco tradicionais. A diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2023 sobre MCH recomenda anticoagulação para todos os pacientes com FA e MCH, independentemente do escore CHA2DS2-VASc, refletindo o alto risco inerente a essa associação.

A banca explora aqui uma armadilha clássica: a inversão do risco tromboembólico. O candidato pode ser levado a pensar que, por ser uma doença "estrutural", o risco seria menor, quando na verdade é maior. Além disso, a afirmativa I subestima a prevalência da FA na MCH, que é bem superior a 5%. A chave para acertar esta questão é conhecer a epidemiologia e o risco tromboembólico específicos da FA na MCH, que diferem da FA isolada.

Item I — ❌ Incorreto

A afirmativa I afirma que a fibrilação atrial ocorre em menos de 5% dos pacientes com MCH. Isso está incorreto. A prevalência de FA na MCH é de aproximadamente 20-25%, sendo a arritmia sustentada mais comum nessa população. A FA é uma complicação frequente e clinicamente relevante, associada a pior prognóstico, maior risco de AVC e insuficiência cardíaca. O valor de 5% é uma subestimativa grosseira, provavelmente confundido com a prevalência de FA na população geral ou em outras cardiopatias menos arritmogênicas.

Item II — ✅ Correto

A afirmativa II está correta. Beta-bloqueadores, verapamil e diltiazem são fármacos eficazes para o controle da frequência cardíaca na FA associada à MCH. Os beta-bloqueadores são a primeira linha, pois reduzem a frequência cardíaca, melhoram a obstrução da via de saída e a isquemia. Verapamil e diltiazem, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos, também são opções válidas, especialmente em pacientes sem obstrução significativa. Esses fármacos atuam diminuindo a condução no nó atrioventricular, controlando a resposta ventricular. A escolha entre eles depende da presença de obstrução da via de saída, da função ventricular e de comorbidades.

Item III — ❌ Incorreto

A afirmativa III está incorreta. Pacientes com FA e MCH apresentam risco tromboembólico maior, e não menor, do que aqueles sem doença cardíaca estrutural. A MCH é uma condição de alto risco para tromboembolismo, devido à estase atrial, disfunção diastólica e fibrose miocárdica. A anticoagulação é recomendada na maioria dos pacientes com MCH e FA, independentemente do escore CHA2DS2-VASc, refletindo o risco aumentado inerente a essa associação. A banca inverteu a relação de risco, criando uma armadilha para o candidato desatento.

Conclusão: Corretos: apenas o item II → portanto a alternativa é a letra C.

Gabarito: letra C