Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Estenose aórtica: achados de exame físico e indicação de TAVI

Gabarito: letra B. O quadro clínico — dor torácica aos esforços, síncope de esforço e idade avançada — é clássico de estenose aórtica grave, e o achado de exame físico mais característico é o sopro mesossistólico (ejetivo) no foco aórtico com irradiação para as carótidas. As demais alternativas descrevem achados de outras condições: regurgitação mitral (A), insuficiência tricúspide (C), insuficiência aórtica (D) e estenose mitral (E). A estenose aórtica (EAo) é a valvopatia mais comum em idosos, caracterizada pela obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE). A tríade clássica — angina, síncope e dispneia — ocorre quando a valva se torna criticamente estenosada (área valvar < 1,0 cm²). A síncope de esforço é um marcador de gravidade e ocorre porque, durante o exercício, o VE não consegue aumentar o débito cardíaco frente à obstrução fixa, levando a hipoperfusão cerebral. A dor torácica resulta do desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio hipertrofiado. O exame físico é a chave diagnóstica. O sopro da EAo é mesossistólico (ejetivo), em crescendo-decrescendo, mais bem auscultado no foco aórtico (2º espaço intercostal direito, junto ao esterno), com irradiação para as carótidas. Em idosos, pode ser mais audível no ápice (fenômeno de Gallavardin). O pulso carotídeo é parvus et tardus (fraco e tardio), ao contrário do pulso célere da insuficiência aórtica. A palpação do ictus pode revelar impulsão sustentada, e pode haver frêmito sistólico no foco aórtico. A distinção entre os sopros é essencial para a prova. O sopro holossistólico (regurgitação mitral) ocupa toda a sístole, é mais bem auscultado no foco mitral com irradiação axilar. O sopro mesossistólico (estenose aórtica) é ejetivo, com pico mesossistólico. A onda "v" aumentada no pulso venoso jugular é típica de regurgitação tricúspide. O estalido de abertura mitral é um som diastólico da estenose mitral, que se afasta da segunda bulha conforme a gravidade. O pulso célere (ou em martelo d'água) é da insuficiência aórtica. A banca explora a confusão entre os sopros sistólicos e entre as valvopatias. O candidato deve identificar a tríade clássica da EAo e correlacionar com o sopro ejetivo. A figura da prótese (valva aórtica percutânea) reforça o diagnóstico. A alternativa correta é a que descreve o sopro mesossistólico no foco aórtico com irradiação carotídea.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sopro holossistólico no foco mitral com irradiação axilar é característico de insuficiência mitral (regurgitação do sangue do VE para o átrio esquerdo durante a sístole). Não há no caso clínico elementos para essa valvopatia — o quadro é de obstrução da via de saída do VE, não de regurgitação da valva mitral.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sopro mesossistólico (ejetivo) no foco aórtico com irradiação carotídea é o achado clássico da estenose aórtica. O paciente apresenta a tríade sintomática (angina, síncope de esforço) e a indicação de implante de prótese valvar aórtica, confirmando o diagnóstico. O sopro é em crescendo-decrescendo, mais audível no 2º espaço intercostal direito, irradiando para as carótidas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A onda "v" aumentada no pulso venoso é um achado de insuficiência tricúspide (regurgitação do sangue do VD para o átrio direito na sístole), que causa onda "v" proeminente no pulso venoso jugular. Não é um achado da estenose aórtica, que cursa com onda "a" proeminente (devido à hipertrofia do VD, em casos avançados) e não com onda "v" aumentada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O pulso carotídeo célere (em martelo d'água, com colapso rápido) é característico da insuficiência aórtica (regurgitação do sangue da aorta para o VE na diástole). Na estenose aórtica, o pulso é parvus et tardus (fraco e tardio), devido à obstrução fixa da via de saída. A alternativa inverte o achado esperado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O estalido de abertura mitral é um som diastólico da estenose mitral, que ocorre quando a valva mitral estenótica se abre abruptamente na diástole. Quanto mais grave a estenose, mais próximo da segunda bulha (B2) o estalido ocorre. Não é um achado da estenose aórtica, que é uma valvopatia sistólica. Gabarito: letra B — o sopro mesossistólico no foco aórtico com irradiação carotídea é o achado de exame físico mais provável na estenose aórtica grave, condição que levou ao implante de prótese valvar.