Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Infarto agudo do miocárdio sem obstrução coronariana (MINOCA)

Gabarito: letra E. A afirmativa correta é a que reconhece que cerca de 1/3 dos casos de MINOCA se manifestam como síndromes coronarianas agudas com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). As demais alternativas distorcem a epidemiologia, as etiologias, o perfil demográfico e o papel das técnicas de imagem intravascular no esclarecimento diagnóstico dessa entidade.

O MINOCA (do inglês Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries) é uma entidade clínica definida pelo infarto agudo do miocárdio (IAM) que preenche a quarta definição universal de IAM, mas que, na angiografia, não apresenta obstrução coronariana significativa — ou seja, estenose ≥ 50% em vasos principais e/ou FFR > 0,8. É importante diferenciá-lo da TpNOCA (elevação de troponina sem obstrução coronariana), que é um conceito mais amplo e inclui causas coronarianas (o próprio MINOCA), causas miocárdicas (miocardite, Takotsubo, taquiarritmias) e causas não cardíacas (IAM tipo 2, embolia pulmonar, sepse, AVC). O MINOCA corresponde a cerca de 5–6% dos casos de infarto, e não 50% como afirma a alternativa A.

As etiologias do MINOCA são diversas e incluem ruptura de placa com trombose transitória, vasoespasmo coronariano, disfunção microvascular e dissecção coronariana espontânea. É fundamental entender que o vasoespasmo e a dissecção coronariana são causas que acometem tipicamente as artérias epicárdicas (vasos de maior calibre), e não a microvasculatura — a alternativa B inverte esse conceito. A disfunção microvascular, por sua vez, é outra etiologia distinta, que envolve os pequenos vasos.

O perfil demográfico dos pacientes com MINOCA difere do IAM aterotrombótico clássico: são mais frequentemente mulheres jovens, e não homens de idade avançada como afirma a alternativa C. Essa diferença é relevante porque o reconhecimento do perfil típico ajuda na suspeição diagnóstica e na escolha das investigações complementares.

As técnicas de imagem intravascular, como a tomografia de coerência óptica (OCT) e o ultrassom intravascular (IVUS), são ferramentas essenciais no esclarecimento etiológico do MINOCA. Elas permitem identificar causas que a angiografia convencional não revela, como a ruptura de placa não obstrutiva, a erosão de placa, o trombo transitório e a dissecção coronariana. Portanto, a alternativa D, que nega a utilidade dessas técnicas, está incorreta.

Quanto à apresentação clínica, embora a maioria dos casos de MINOCA se manifeste como síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) ou angina instável, cerca de 1/3 dos casos apresenta supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Essa é a informação correta da alternativa E. O reconhecimento dessa possibilidade é importante porque, mesmo na ausência de obstrução significativa, o paciente com IAMCSST por MINOCA pode necessitar de abordagem específica, como o uso de bloqueadores de canal de cálcio no caso de vasoespasmo.

O prognóstico do MINOCA é, em geral, melhor do que o do IAM aterotrombótico clássico, mas o manejo terapêutico deve ser individualizado conforme a etiologia identificada. Por isso, a investigação diagnóstica adicional é tão importante: ela pode determinar ajustes no tratamento, como o uso de bloqueadores de canal de cálcio para vasoespasmo, em vez da terapia antiaterotrombótica convencional.

Guarde a fronteira entre as causas epicárdicas (vasoespasmo, dissecção) e a disfunção microvascular, e o perfil demográfico típico (mulheres jovens): é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os casos de MINOCA correspondem a cerca de 50% dos pacientes com IAM. O percentual correto é de aproximadamente 5–6% dos casos de infarto. A banca explora o exagero numérico para confundir o candidato que não domina a epidemiologia da entidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que vasoespasmo e dissecção coronariana são as duas etiologias mais comuns de MINOCA e que tipicamente acometem a microvasculatura. Há dois erros: (1) embora sejam causas importantes, não são necessariamente as duas mais comuns — a ruptura de placa com trombose transitória também é mecanismo frequente; (2) vasoespasmo e dissecção acometem as artérias epicárdicas (vasos de maior calibre), não a microvasculatura. A disfunção microvascular é uma etiologia distinta, que envolve os pequenos vasos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que os pacientes com MINOCA são mais frequentemente do sexo masculino e com idade mais avançada quando comparados aos infartos com doença aterosclerótica obstrutiva. O perfil típico do MINOCA é o oposto: mulheres jovens, frequentemente abaixo dos 50 anos, sem os fatores de risco clássicos para aterosclerose. A banca inverte o perfil demográfico para testar o conhecimento do candidato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que as técnicas de imagem intravascular, como a tomografia de coerência óptica (OCT), não auxiliam no esclarecimento do diagnóstico etiológico de pacientes com MINOCA. Na verdade, a OCT e o ultrassom intravascular (IVUS) são ferramentas essenciais nesse contexto, pois permitem identificar causas que a angiografia convencional não revela, como ruptura de placa não obstrutiva, erosão de placa, trombo transitório e dissecção coronariana. A alternativa nega exatamente o que a prática clínica recomenda.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que cerca de 1/3 dos casos de MINOCA manifestam-se como síndromes coronarianas agudas com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Essa é a informação correta: embora a maioria se apresente como IAMSSST ou angina instável, uma proporção significativa — cerca de um terço — apresenta supradesnivelamento do ST. Esse dado é relevante porque, mesmo sem obstrução significativa, o paciente com IAMCSST por MINOCA pode necessitar de abordagem específica, como o uso de bloqueadores de canal de cálcio no caso de vasoespasmo.

Gabarito: letra E