Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Mecanismos de arritmias cardíacas: automaticidade anormal

Gabarito: letra C. O ritmo idioventricular acelerado (RIVA) após infarto agudo do miocárdio (IAM) é o exemplo clássico de arritmia por automaticidade anormal — o aumento do automatismo de células do sistema His-Purkinje, que passam a disparar em frequência entre 60 e 110 bpm, assumindo o comando ventricular. As demais alternativas correspondem a mecanismos distintos: reentrada (taquicardia AV ortodrômica e TV ramo a ramo) ou atividade deflagrada (TV polimórfica catecolaminérgica e TV associada ao QT longo adquirido).

As arritmias cardíacas podem ser geradas por três mecanismos fundamentais: automaticidade anormal, atividade deflagrada e reentrada. A automaticidade anormal ocorre quando células que normalmente não têm atividade de marca-passo (ou que têm baixa frequência de disparo) passam a despolarizar espontaneamente em ritmo acelerado, assumindo o comando do coração. Isso acontece, por exemplo, no infarto agudo do miocárdio, quando células do sistema His-Purkinje isquêmicas aumentam seu automatismo, gerando o ritmo idioventricular acelerado (RIVA). O RIVA é uma arritmia ventricular com frequência entre 60 e 110 bpm, geralmente bem tolerada, que aparece precocemente na evolução do IAM e está associada à reperfusão coronária — não demanda terapia específica, pois desaparece espontaneamente.

A atividade deflagrada é causada por pós-potenciais (precoces ou tardios) que disparam novos potenciais de ação antes do próximo batimento normal. É o mecanismo típico das taquicardias ventriculares polimórficas associadas à síndrome do QT longo (torsade de pointes) e da taquicardia ventricular catecolaminérgica polimórfica (TVCP), que ocorre em coração estruturalmente normal, desencadeada por estímulo adrenérgico. Já a reentrada ocorre quando um estímulo elétrico circula por um circuito fechado, reexcitando regiões já repolarizadas — é o mecanismo das taquicardias por via acessória (como a taquicardia AV ortodrômica na síndrome de Wolff-Parkinson-White) e das taquicardias ventriculares por cicatriz (como a TV ramo a ramo, que usa o sistema His-Purkinje como circuito).

A distinção entre esses mecanismos tem implicações terapêuticas diretas: arritmias por reentrada respondem a antiarrítmicos que bloqueiam a condução (como procainamida) e podem ser curadas por ablação; arritmias por atividade deflagrada respondem a betabloqueadores (na TVCP) ou à correção do QT (na torsade); arritmias por automaticidade anormal, como o RIVA, geralmente não necessitam de tratamento específico, pois são autolimitadas e não causam instabilidade hemodinâmica.

A pegadinha da banca está em associar corretamente cada arritmia ao seu mecanismo. O candidato que memoriza apenas os nomes das arritmias sem entender o mecanismo subjacente tende a confundir, por exemplo, a TV polimórfica catecolaminérgica (atividade deflagrada) com automaticidade anormal, ou a TV ramo a ramo (reentrada) com automaticidade. A chave é lembrar que o RIVA é o exemplo clássico de automaticidade anormal, especialmente no contexto do IAM.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVCP) é uma arritmia genética, desencadeada por estresse ou exercício, cujo mecanismo é a atividade deflagrada (pós-potenciais tardios mediados por cálcio), não a automaticidade anormal. A TVCP ocorre em coração estruturalmente normal e é tratada com betabloqueadores.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A taquicardia atrioventricular ortodrômica é uma taquicardia supraventricular por reentrada, que utiliza uma via acessória (como na síndrome de Wolff-Parkinson-White) como circuito. O estímulo desce pelo nó AV e retorna pela via acessória, perpetuando o circuito — mecanismo de reentrada, não de automaticidade anormal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ritmo idioventricular acelerado (RIVA) após infarto agudo do miocárdio é o exemplo clássico de arritmia por automaticidade anormal. No IAM, células do sistema His-Purkinje isquêmicas aumentam seu automatismo, gerando um ritmo ventricular com frequência entre 60 e 110 bpm. O RIVA é bem tolerado, não demanda terapia específica e está associado à reperfusão coronária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular associada à síndrome do QT longo adquirida (torsade de pointes) é causada por atividade deflagrada — pós-potenciais precoces decorrentes do prolongamento da repolarização ventricular. O QT longo (genético ou adquirido, por fármacos) predispõe a essa arritmia, que não é por automaticidade anormal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular ramo a ramo é uma TV por reentrada, que utiliza o sistema His-Purkinje (ramos direito e esquerdo) como circuito de reentrada. É comum em pacientes com cardiopatia estrutural e cicatriz miocárdica, e o mecanismo é reentrante, não de automaticidade anormal.

Gabarito: letra C — o ritmo idioventricular acelerado após IAM é o exemplo de arritmia por automaticidade anormal.