Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2025

Insuficiência renal após revascularização miocárdica (CRVM)

Gabarito: letra B. A afirmativa correta é a que reconhece a disfunção renal pré-operatória como fator de risco para hemodiálise no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM). Essa relação é amplamente estabelecida na prática clínica e na literatura médica: pacientes com doença renal crônica (DRC) ou insuficiência renal prévia têm maior probabilidade de evoluir com piora da função renal e necessidade de terapia renal substitutiva após o procedimento. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou afirmações sem respaldo científico.

A insuficiência renal aguda (IRA) é uma complicação conhecida e temida no pós-operatório de cirurgias cardíacas, especialmente na CRVM. A fisiopatologia envolve múltiplos fatores: hipoperfusão renal durante o bypass cardiopulmonar, resposta inflamatória sistêmica, embolização de placas ateroscleróticas, hemólise e uso de agentes nefrotóxicos. A incidência de IRA varia amplamente conforme a definição utilizada, mas a necessidade de hemodiálise é um evento relativamente raro, ocorrendo em uma minoria dos pacientes. O ponto central da questão é identificar qual fator pré-operatório se associa de forma consistente e comprovada ao risco aumentado de diálise no pós-operatório.

A disfunção renal pré-existente é, de longe, o preditor mais forte e mais estudado. Isso faz sentido fisiologicamente: um rim que já opera com reserva funcional reduzida tem menor capacidade de tolerar as agressões do intra e pós-operatório. A literatura é consistente em demonstrar que a taxa de filtração glomerular (TFG) pré-operatória baixa se correlaciona diretamente com a incidência de IRA dialítica e não dialítica após CRVM. Esse conhecimento é essencial para o manejo perioperatório, pois permite identificar pacientes de alto risco e otimizar medidas preventivas, como evitar nefrotóxicos, manter adequada perfusão renal e monitorar rigorosamente a função renal.

As demais alternativas exploram conceitos que, embora relacionados ao tema, estão incorretos ou carecem de evidência robusta. A incidência de hemodiálise após CRVM é muito menor do que 30%; a acetilcisteína, apesar de estudada, não tem comprovação definitiva de benefício na prevenção de IRA nesse contexto; a estatina de alta potência no dia da cirurgia não é uma medida comprovada para reduzir o risco de diálise; e a IRA dialítica, ao contrário do que afirma a alternativa E, está associada a um prognóstico significativamente pior. O critério decisivo para separar as alternativas é o nível de evidência e a plausibilidade fisiopatológica de cada afirmação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmativa de que a insuficiência renal com necessidade de hemodiálise ocorre em cerca de 30% dos pacientes submetidos à CRVM é um exagero. A incidência real de IRA dialítica após cirurgia cardíaca é muito menor, tipicamente na faixa de 1% a 5%, dependendo da população estudada e dos critérios diagnósticos. O número de 30% é um distrator que confunde a incidência de IRA em geral (que pode ser maior, especialmente com critérios mais sensíveis) com a necessidade específica de hemodiálise, que é um evento muito mais raro e grave.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a afirmativa correta. A disfunção renal pré-operatória é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de IRA dialítica no pós-operatório de CRVM. Pacientes com TFG reduzida antes da cirurgia têm menor reserva funcional e, portanto, maior vulnerabilidade às agressões renais do procedimento. A literatura é consistente em demonstrar essa associação, tornando a avaliação da função renal pré-operatória um passo fundamental na estratificação de risco e no planejamento perioperatório.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A acetilcisteína via oral não tem comprovação definitiva de reduzir o risco de insuficiência renal após CRVM. Embora tenha sido estudada como agente nefroprotetor, principalmente na nefropatia induzida por contraste, os resultados em cirurgia cardíaca são conflitantes e não sustentam uma recomendação formal. A afirmativa usa o termo "comprovadamente", que é forte demais para a evidência disponível, caracterizando uma generalização indevida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A administração de estatina de alta potência no dia da cirurgia não é uma medida comprovada para reduzir o risco de hemodiálise no pós-operatório. Embora as estatinas tenham efeitos pleiotrópicos e sejam amplamente utilizadas em pacientes com doença coronariana, não há evidência robusta de que sua administração aguda no perioperatório previna IRA dialítica. A afirmativa carece de respaldo científico e não corresponde a uma recomendação estabelecida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmativa de que a insuficiência renal com necessidade de hemodiálise no pós-operatório não está associada a um pior prognóstico clínico é flagrantemente falsa. A IRA dialítica é uma complicação grave, associada a aumento significativo de morbidade e mortalidade, maior tempo de internação, maior risco de infecções e pior recuperação funcional. Pacientes que necessitam de diálise após CRVM têm prognóstico substancialmente pior, podendo inclusive evoluir para dependência crônica de hemodiálise, especialmente se já apresentavam doença renal prévia.

Gabarito: letra B