Bloqueio atrioventricular de segundo grau: diagnóstico eletrocardiográfico
Gabarito: letra C. O eletrocardiograma de admissão mostra um bloqueio atrioventricular de segundo grau, caracterizado pela presença de ondas P que não são seguidas por complexo QRS, com intervalo PR progressivamente prolongado (fenômeno de Wenckebach) ou com intervalos PR constantes (Mobitz II). O paciente apresenta bradicardia (FC 40 bpm) e síncope, quadro clássico de bradiarritmia por distúrbio de condução atrioventricular.
O bloqueio atrioventricular (BAV) é um distúrbio na condução do estímulo elétrico entre os átrios e os ventrículos. Ele é classificado em três graus: primeiro grau (atraso na condução, com intervalo PR > 0,20 s, mas todas as ondas P conduzem), segundo grau (algumas ondas P não conduzem, com dois subtipos: Mobitz I/Wenckebach, com PR progressivamente prolongado até uma onda P bloqueada, e Mobitz II, com PR constante e bloqueio súbito) e terceiro grau (bloqueio completo, com dissociação atrioventricular, onde nenhuma onda P conduz).
No caso clínico, o paciente de 78 anos apresenta síncope súbita, sem pródromos, e bradicardia importante (FC 40 bpm). A síncope cardíaca verdadeira é tipicamente súbita e sem sintomas prodrômicos, causada por queda abrupta do débito cardíaco, que pode ser devida a bradiarritmias como o BAV completo. O ECG de admissão é fundamental para o diagnóstico, e a presença de ondas P não conduzidas caracteriza o BAV de segundo grau.
A distinção entre os tipos de BAV é essencial para a conduta. No BAV de primeiro grau, há apenas atraso na condução, sem ondas P bloqueadas. No BAV de segundo grau, algumas ondas P não são seguidas de QRS. No BAV de terceiro grau, há dissociação completa entre átrios e ventrículos, com ondas P e QRS independentes. A bradicardia sinusal, por sua vez, é um ritmo regular com FC < 60 bpm, mas com cada onda P seguida de QRS, sem bloqueios.
A pegadinha da banca está em confundir o BAV de segundo grau com a bradicardia sinusal ou com o BAV de primeiro grau. A presença de ondas P bloqueadas é o achado que diferencia o BAV de segundo grau dos demais. No BAV de primeiro grau, todas as ondas P conduzem, apenas com PR prolongado. Na bradicardia sinusal, o ritmo é regular e cada P é seguida de QRS. No BAV de terceiro grau, há dissociação AV completa, com mais ondas P do que QRS, mas sem relação entre eles.
Guarde a fronteira entre os graus de BAV: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de ondas P não conduzidas é o critério decisivo para o diagnóstico de BAV de segundo grau.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O BAV de primeiro grau é caracterizado por intervalo PR > 0,20 s, mas todas as ondas P conduzem ao ventrículo, ou seja, há um atraso na condução, mas não há ondas P bloqueadas. No ECG descrito, há ondas P não seguidas de QRS, o que exclui o primeiro grau.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A bradicardia sinusal é um ritmo regular com FC < 60 bpm, mas cada onda P é seguida de um complexo QRS, sem bloqueios. No caso, a presença de ondas P bloqueadas indica um distúrbio de condução, não apenas uma bradicardia sinusal.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O BAV de segundo grau é caracterizado pela presença de ondas P que não são seguidas de complexo QRS, com intervalos PR que podem ser progressivamente prolongados (Mobitz I) ou constantes (Mobitz II). O ECG de admissão mostra esse padrão, com bradicardia e síncope, quadro típico de bradiarritmia por bloqueio AV.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A taquicardia atrial com bloqueio variável é uma arritmia atrial com frequência atrial elevada e bloqueio AV variável, mas o paciente apresenta bradicardia (FC 40 bpm), não taquicardia. Além disso, o ECG não mostra ondas P de taquicardia atrial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O BAV de terceiro grau é caracterizado por dissociação atrioventricular completa, com ondas P e QRS independentes, sem relação entre eles. No ECG descrito, há ondas P que conduzem e outras que não, o que caracteriza o segundo grau, não o terceiro.
Gabarito: letra C
O ritmo presente nesse eletrocardiograma de admissão é