Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Vasoespasmo coronariano e fármacos associados à angina vasoconstritora

Gabarito: letra A. O sumatriptano, um agonista seletivo do receptor 5-HT1B/1D usado no tratamento da enxaqueca, pode causar vasoconstrição coronariana e precipitar angina, sendo contraindicado em pacientes com doença arterial coronariana. O contexto clínico da angina vasoespástica (variante de Prinzmetal) envolve espasmo coronariano, e o tratamento de primeira linha é com bloqueador de canal de cálcio, enquanto os triptanos devem ser evitados.

A angina vasoespástica, também chamada angina variante ou de Prinzmetal, é uma forma de síndrome coronariana aguda que ocorre por vasoespasmo coronariano, geralmente em repouso, sem relação com esforço físico. O mecanismo envolve disfunção endotelial com aumento do tônus vascular, podendo acometer pacientes jovens, especialmente mulheres. O diagnóstico é clínico, com dor torácica típica em repouso, e pode ser confirmado por teste provocativo com acetilcolina ou ergonovina durante cateterismo.

O tratamento da angina vasoespástica baseia-se no uso de bloqueadores de canal de cálcio (como diltiazem, nifedipina e anlodipina) e nitratos, que promovem vasodilatação coronariana. É importante evitar betabloqueadores não seletivos (como propranolol), pois podem exacerbar o vasoespasmo, e também evitar triptanos, que são vasoconstritores e podem precipitar angina ou infarto.

Os triptanos, como o sumatriptano, são agonistas dos receptores de serotonina 5-HT1B/1D, utilizados no tratamento agudo da enxaqueca. Eles causam vasoconstrição craniovascular, mas também podem afetar as artérias coronárias, especialmente em pacientes com doença coronariana subjacente ou fatores de risco. Por isso, são contraindicados em pacientes com história de doença arterial coronariana, angina, infarto ou vasoespasmo coronariano.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora a aterosclerose seja a principal causa de síndromes coronarianas agudas, o vasoespasmo é um mecanismo alternativo, e certos medicamentos podem desencadear ou piorar esse quadro. O sumatriptano é o único entre as alternativas que tem potencial vasoconstritor coronariano, enquanto os demais são vasodilatadores ou não têm efeito significativo sobre o tônus coronariano.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sumatriptano é um agonista seletivo do receptor 5-HT1B/1D, que causa vasoconstrição das artérias cranianas para aliviar a enxaqueca, mas também pode causar vasoconstrição coronariana, especialmente em pacientes com doença arterial coronariana ou fatores de risco. Por isso, é contraindicado em pacientes com angina, infarto prévio ou vasoespasmo coronariano, sendo o medicamento associado à angina por vasoconstrição coronariana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sildenafila (e outros inibidores da PDE5, como tadalafila) é um vasodilatador, utilizado no tratamento da disfunção erétil e da hipertensão arterial pulmonar. Ela potencializa o efeito do óxido nítrico, promovendo vasodilatação, e não causa vasoconstrição coronariana. Na verdade, pode causar hipotensão, mas não está associada à angina por vasoespasmo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O verapamil é um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, utilizado no tratamento da angina, hipertensão e arritmias. Ele promove vasodilatação coronariana e reduz a contratilidade miocárdica, sendo um dos medicamentos de primeira linha para o tratamento da angina vasoespástica. Portanto, não está associado à vasoconstrição coronariana, mas sim ao seu tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O propatilnitrato é um nitrato de ação prolongada, utilizado no tratamento da angina. Os nitratos são vasodilatadores, agindo como doadores de óxido nítrico, e são eficazes no alívio do vasoespasmo coronariano. Portanto, não causam vasoconstrição, mas sim vasodilatação, sendo usados no tratamento da angina vasoespástica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O enalapril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), utilizado no tratamento da hipertensão arterial e da insuficiência cardíaca. Ele promove vasodilatação periférica e reduz a pré-carga e pós-carga, mas não tem efeito direto sobre o tônus coronariano e não está associado à vasoconstrição coronariana. Pelo contrário, pode ter efeitos benéficos na função endotelial.

Gabarito: letra A — o sumatriptano é o único medicamento com potencial vasoconstritor coronariano, associado à angina por vasoespasmo.