Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Estenose mitral na gestação: diagnóstico pelo exame físico

Gabarito: letra B. O quadro clínico — dispneia progressiva, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores e, sobretudo, o ruflar diastólico com reforço pré-sistólico e estalido de abertura — é clássico de estenose mitral, a valvopatia mais comum na gestação, frequentemente de etiologia reumática (história de faringites na adolescência). O exame físico é o ponto-chave: o estalido de abertura e o ruflar diastólico são praticamente patognomônicos de estenose mitral.

A estenose mitral é uma valvopatia em que a valva mitral não abre completamente durante a diástole, dificultando a passagem de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Isso gera um gradiente de pressão entre essas câmaras, elevando a pressão no átrio esquerdo e, consequentemente, nas veias pulmonares e capilares, levando à congestão pulmonar. Os sintomas clássicos são dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna e, em casos graves, edema agudo de pulmão. Na gestação, o aumento do débito cardíaco e da frequência cardíaca (que diminui o tempo de enchimento diastólico) agrava o gradiente transvalvar, podendo descompensar uma estenose mitral previamente assintomática.

A etiologia mais comum da estenose mitral é a febre reumática, que ocorre como sequela de infecções de garganta (faringite estreptocócica) na infância ou adolescência. A paciente do caso relata múltiplos episódios de faringite na adolescência, o que reforça fortemente essa etiologia. A ausculta cardíaca na estenose mitral revela: hiperfonese da primeira bulha (B1), estalido de abertura (som de alta frequência logo após B2, devido à abertura abrupta da valva mitral espessada), e ruflar diastólico (sopro diastólico de baixa frequência, melhor audível com a campânula do estetoscópio no foco mitral, com reforço pré-sistólico quando em ritmo sinusal). O achado de P2>A2 indica hipertensão pulmonar, consequência da congestão pulmonar crônica.

A gestação é um período de risco para pacientes com estenose mitral, pois as alterações hemodinâmicas (aumento do volume sanguíneo, débito cardíaco e frequência cardíaca) aumentam o gradiente transvalvar e podem precipitar sintomas. O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado por ecocardiograma. O manejo envolve controle da frequência cardíaca (betabloqueadores), diuréticos para congestão e, em casos graves, intervenção valvar.

A pegadinha desta questão está em diferenciar a estenose mitral das outras valvopatias. A estenose aórtica apresenta sopro sistólico de ejeção no foco aórtico, com irradiação para carótidas, e não ruflar diastólico. A insuficiência aórtica apresenta sopro diastólico aspirativo (decrescente) no foco aórtico acessório, com pressão de pulso alargada. A insuficiência mitral apresenta sopro sistólico holossistólico no foco mitral, com irradiação para axila. A estenose tricúspide é rara e apresenta ruflar diastólico no foco tricúspide, mas sem estalido de abertura e sem os sinais de congestão pulmonar proeminentes. O estalido de abertura é o achado que diferencia a estenose mitral das demais.

Guarde a tríade auscultatória da estenose mitral — B1 hiperfonética, estalido de abertura e ruflar diastólico — e a associação com história de febre reumática: é exatamente nesses dois pilares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose aórtica apresenta sopro sistólico de ejeção (mesossistólico) no foco aórtico, com irradiação para as carótidas, e não ruflar diastólico. Os sintomas de estenose aórtica grave (angina, síncope, dispneia) são devidos à obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, não à congestão pulmonar por obstrução do enchimento diastólico. O estalido de abertura não faz parte da semiologia da estenose aórtica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estenose mitral é a valvopatia que melhor explica o quadro. O ruflar diastólico com reforço pré-sistólico e o estalido de abertura são achados auscultatórios clássicos e praticamente patognomônicos de estenose mitral. A história de faringites na adolescência sugere etiologia reumática, a causa mais comum. Os sintomas de dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores são consequência da congestão pulmonar e da hipertensão pulmonar (P2>A2) decorrentes da obstrução ao fluxo diastólico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência aórtica apresenta sopro diastólico aspirativo (decrescente) no foco aórtico acessório (3º espaço intercostal esquerdo), com pressão de pulso alargada (a paciente tem PA 112x58, com pressão de pulso de 54 mmHg, mas isso não é o achado dominante). Não há estalido de abertura nem ruflar diastólico com reforço pré-sistólico. A insuficiência aórtica crônica pode causar dispneia, mas o exame físico é diferente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insuficiência mitral apresenta sopro sistólico holossistólico no foco mitral, com irradiação para a axila, frequentemente associado a B3 e ictus desviado. Não há estalido de abertura nem ruflar diastólico. A insuficiência mitral pode causar congestão pulmonar, mas o sopro é sistólico, não diastólico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estenose tricúspide é rara e apresenta ruflar diastólico no foco tricúspide (borda esternal esquerda baixa), mas sem estalido de abertura. Os sintomas são de congestão sistêmica (edema, ascite, estase jugular) sem congestão pulmonar significativa, pois a obstrução é ao nível do coração direito. A paciente apresenta estertores crepitantes bibasais e P2>A2, indicando congestão pulmonar, o que favorece estenose mitral.

Gabarito: letra B