Mulher de 48 anos procura atendimento por cansaço progressivo aos esforços há cerca de 1 ano. Nega dor abdominal, diarreia crônica ou alterações dos hábitos intestinais. Comorbidade conhecida: vitiligo.Ao exame físico, apresenta mucosas descoradas, sem outras alterações.Exames laboratoriais: • Hemoglobina: 9,5 g/dL • VCM: 114 fL • Leucócitos e plaquetas: normais • Reticulócitos corrigidos: <1% • Teste de Coombs direto: negativo • Cinética do ferro: normal • LDH: 360 U/L (VR até 240 U/L) • Bilirrubina total: 1,8 mg/dL (Direta 0,6 / Indireta 1,2) • Albumina: 4,3 g/dL (VR 3,5–5,0) • Globulina: 2,9 g/dL (VR 2,5–3,5) • Ácido fólico: normal • Homocisteína: 22 µmol/L (VR até 15 µmol/L) • Vitamina B12: 80 pg/mL (VR >200 pg/mL) • 25-OH-Vitamina D: 40 ng/mL (VR >30 ng/mL) • Sangue periférico: neutrófilos hipersegmentados • Pesquisa de sangue oculto nas fezes: negativa • EAF e EPF: sem alterações • Colonoscopia (1 ano antes): normal • Endoscopia digestiva alta:• Exame macroscópico: aspecto de gastrite atrófica de corpo e fundo gástrico. Antro gástrico e duodeno: sem alterações• Exame microscópico: Gastrite atrófica de corpo e fundo gástrico, sem displasia. Antro gástrico e duodeno sem alterações. Pesquisa de Helicobacter pylori: negativa.A causa mais provável da deficiência vitamínica apresentada e o exame que deve ser solicitado para confirmação diagnóstica são, respectivamente,
APancreatite crônica; teste da elastase pancreática fecal.
BSíndrome carcinoide; dosagem urinária de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA).
CAnemia perniciosa; dosagem de anticorpos anti-células parietais e anti-fator intrínseco.
DDoença celíaca; dosagem sérica de IgA anti-transglutaminase.
EEnteropatia perdedora de proteínas; dosagem de alfa-1- antitripsina fecal.
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GabaritoC — Anemia perniciosa; dosagem de anticorpos anti-células parietais e anti-fator intrínseco.
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Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12: anemia perniciosa
Gabarito: letra C. O quadro — anemia macrocítica (VCM 114 fL), reticulócitos baixos, neutrófilos hipersegmentados, LDH elevado, bilirrubina indireta elevada, vitamina B12 muito baixa (80 pg/mL) com homocisteína elevada e ácido fólico normal — é a apresentação clássica de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12. A causa mais provável, diante da gastrite atrófica de corpo e fundo gástrico com pesquisa de H. pylori negativa, é a anemia perniciosa (gastrite autoimune), e o exame que confirma o diagnóstico é a dosagem de anticorpos anti-células parietais e anti-fator intrínseco.
A anemia perniciosa é uma doença autoimune em que o organismo produz anticorpos contra as células parietais do estômago e contra o fator intrínseco. As células parietais são responsáveis por produzir o ácido gástrico e o fator intrínseco, uma glicoproteína essencial para a absorção da vitamina B12 no íleo terminal. Quando esses anticorpos destroem as células parietais ou bloqueiam a ação do fator intrínseco, a absorção de vitamina B12 fica comprometida, levando à deficiência dessa vitamina e, consequentemente, à anemia megaloblástica.
A vitamina B12 é um cofator essencial para a síntese de DNA. Sua deficiência compromete a divisão celular, especialmente em tecidos de rápida renovação, como a medula óssea. Isso resulta em eritropoiese ineficaz, com produção de hemácias grandes (macrocíticas) e com conteúdo reduzido de hemoglobina, além de neutrófilos hipersegmentados. A destruição intramedular dos precursores eritroides (eritropoiese ineficaz) eleva a LDH e a bilirrubina indireta, como visto no caso. A homocisteína elevada é um marcador sensível de deficiência de B12, pois essa vitamina é cofator da enzima metionina sintase, que converte homocisteína em metionina.
O diagnóstico da anemia perniciosa é clínico-laboratorial. A confirmação é feita pela dosagem de anticorpos anti-células parietais (presentes em cerca de 90% dos casos) e anti-fator intrínseco (presentes em cerca de 50-70% dos casos, mas com alta especificidade). A endoscopia com biópsia mostrando gastrite atrófica de corpo e fundo, como no caso, reforça o diagnóstico. O tratamento é a reposição parenteral de vitamina B12.
É importante distinguir a anemia perniciosa de outras causas de deficiência de B12 e de outras anemias macrocíticas. A deficiência de ácido fólico também causa anemia megaloblástica, mas o ácido fólico está normal no caso. A doença celíaca pode causar má absorção de vários nutrientes, incluindo B12, mas a endoscopia não mostrou alterações duodenais e a pesquisa de anticorpos anti-transglutaminase não foi solicitada. A síndrome carcinoide pode causar pelagra e deficiência de niacina, mas não é causa de deficiência de B12. A pancreatite crônica causa má absorção de gordura e vitaminas lipossolúveis, mas não de B12. A enteropatia perdedora de proteínas causa hipoalbuminemia, que não está presente no caso (albumina 4,3 g/dL).
A pegadinha desta questão está em associar a gastrite atrófica a outras causas de má absorção, como doença celíaca ou pancreatite, quando o padrão de gastrite atrófica de corpo e fundo com H. pylori negativo é altamente sugestivo de gastrite autoimune (anemia perniciosa). A banca também explora a confusão entre deficiência de B12 e de ácido fólico, mas o ácido fólico está normal.
Anemia megaloblástica (VCM ↑, reticulócitos ↓)
1Deficiência de B12
Anemia perniciosa (gastrite autoimune)
Anticorpos anti-células parietais
Anticorpos anti-fator intrínseco
Má absorção (doença celíaca, etc.)
2Deficiência de folato
Ácido fólico normal (excluído)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A pancreatite crônica causa má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), mas não de vitamina B12. A elastase fecal é um exame para avaliar insuficiência pancreática exócrina, que não se aplica a este caso. A gastrite atrófica de corpo e fundo não é causada por pancreatite crônica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A síndrome carcinoide é uma neoplasia neuroendócrina que pode causar diarreia, rubor e broncoespasmo, mas não causa deficiência de vitamina B12. A dosagem de 5-HIAA urinário é um exame para diagnóstico de síndrome carcinoide, que não se aplica a este caso. A gastrite atrófica não é uma manifestação da síndrome carcinoide.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A anemia perniciosa é a causa mais provável da deficiência de vitamina B12 neste caso, devido à gastrite atrófica de corpo e fundo com H. pylori negativo. A confirmação diagnóstica é feita pela dosagem de anticorpos anti-células parietais e anti-fator intrínseco. Os anticorpos anti-células parietais têm alta sensibilidade, enquanto os anti-fator intrínseco têm alta especificidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A doença celíaca pode causar má absorção de vários nutrientes, incluindo B12, mas a endoscopia não mostrou alterações duodenais (o duodeno estava sem alterações). Além disso, a doença celíaca geralmente causa diarreia e perda de peso, que não estão presentes no caso. A dosagem de IgA anti-transglutaminase é um exame para diagnóstico de doença celíaca, mas não é o exame de confirmação para a deficiência de B12 neste contexto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A enteropatia perdedora de proteínas causa hipoalbuminemia e edema, que não estão presentes no caso (albumina 4,3 g/dL). A dosagem de alfa-1-antitripsina fecal é um exame para diagnóstico de enteropatia perdedora de proteínas, mas não se aplica a este caso. A gastrite atrófica não é uma causa de enteropatia perdedora de proteínas.