Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2025

Síndrome de Sjögren: diagnóstico e manifestações sistêmicas

Gabarito: letra E. O quadro é de Síndrome de Sjögren (SS) — mulher de meia-idade com síndrome sicca (olhos e boca secos), aumento parotídeo recorrente e bilateral, FAN pontilhado fino 1:320, anti-SSA/Ro positivo e biópsia de glândula salivar com sialadenite linfocítica focal (≥1 foco de 50 linfócitos/4mm²). A manifestação associada é a acidose tubular renal distal (ATR tipo I), evidenciada pela acidose metabólica com ânion gap normal, hipocalemia e urina alcalina — padrão clássico da ATR distal, que é a manifestação renal mais típica da SS.

A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica que afeta principalmente as glândulas exócrinas, levando à diminuição da produção de lágrimas e saliva — a chamada síndrome sicca. A paciente apresenta exatamente esse quadro: xeroftalmia (olhos secos, prurido, irritação), xerostomia (dificuldade para engolir alimentos secos) e aumento parotídeo bilateral, indolor e de consistência elástica, que regride espontaneamente — um achado clássico, presente em 30-40% dos pacientes. O diagnóstico é confirmado pela combinação de autoanticorpos (anti-SSA/Ro positivo, FAN com padrão pontilhado fino) e pela biópsia de glândula salivar mostrando sialadenite linfocítica focal com focos de ≥50 linfócitos por 4mm² — critério histopatológico essencial.

A SS não é apenas uma doença de glândulas. Ela pode cursar com manifestações extraglandulares, e o rim é um dos órgãos mais acometidos. A manifestação renal mais característica é a nefrite intersticial, que se apresenta tipicamente como acidose tubular renal (ATR). A ATR tipo I (distal) é a mais comum na SS: o túbulo distal não consegue excretar íons hidrogênio (H⁺), resultando em acidose metabólica com ânion gap normal, hipocalemia (pela perda urinária de potássio) e urina persistentemente alcalina (pH > 5,5), mesmo diante da acidemia. É exatamente o que a paciente apresenta: pH sérico 7,29, bicarbonato 14 mEq/L, ânion gap normal (10), potássio 3,0 mEq/L e urina alcalina. A proteinúria leve (400 mg/24h) e a creatinina normal são compatíveis com a nefrite intersticial inicial, sem glomerulonefrite.

A distinção crucial é entre a ATR distal (tipo I) e a ATR proximal (tipo II). Na ATR distal, o defeito está na secreção de H⁺ no túbulo coletor — a urina não acidifica, permanecendo alcalina, e há hipocalemia. Na ATR proximal, há perda de bicarbonato no túbulo proximal, cursando com acidose e, frequentemente, com glicosúria, aminoacidúria e fosfatúria (síndrome de Fanconi). A SS pode causar ambos, mas a distal é a mais frequente. A banca explora exatamente essa associação: a paciente tem SS e a manifestação renal é a ATR tipo I — não nefrite lúpica, não nefrolitíase, não hidronefrose.

A pegadinha desta questão está em duas frentes. Primeiro, a paciente tem FAN positivo e fator reumatoide elevado, o que pode levar o candidato a pensar em lúpus (LES) ou artrite reumatoide (AR). Mas o anti-DNA, anti-Sm e anti-CCP são negativos, e o padrão clínico é de síndrome sicca — não há critérios para LES (sem rash, sem artrite, sem serosite, sem nefrite lúpica) nem para AR (sem artrite erosiva, anti-CCP negativo). Segundo, a acidose metabólica com ânion gap normal e hipocalemia pode confundir com outras causas de ATR, mas a urina alcalina em presença de acidemia é o achado que fecha o diagnóstico de ATR distal. Guarde o par: SS → ATR tipo I (distal) — é a associação mais cobrada e a que a alternativa E espelha.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sarcoidose pode causar aumento parotídeo e hipercalcemia, mas não explica a síndrome sicca com anti-SSA positivo nem a biópsia com sialadenite linfocítica focal. A nefrolitíase não é a manifestação renal típica da sarcoidose — a acidose tubular renal não é o padrão esperado, e a paciente não tem hipercalcemia (cálcio normal). A sarcoidose cursaria com linfadenopatia hilar (ausente na radiografia de tórax) e, frequentemente, com hipercalcemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença relacionada à IgG4 pode causar aumento de glândulas salivares e nefrite túbulo-intersticial, mas o anti-SSA/Ro positivo e a biópsia com focos linfocitários (e não fibrose em estrela ou infiltrado rico em IgG4) apontam para SS. A hidronefrose bilateral não é manifestação típica da doença por IgG4 — a ultrassonografia de rins e vias urinárias foi normal, afastando obstrução. Além disso, a IgG4 sérica não foi dosada, mas o quadro clínico e sorológico é muito mais compatível com SS.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A artrite reumatoide (AR) pode ter síndrome de Sjögren secundária, mas a paciente não tem artrite (exame osteoarticular normal), anti-CCP negativo e FR apenas discretamente elevado. A crioglobulinemia mista pode ocorrer na SS, mas não é a manifestação renal apresentada — a paciente tem ATR distal, não glomerulonefrite crioglobulinêmica (que cursaria com hematúria, proteinúria mais importante e, possivelmente, hipocomplementemia). O diagnóstico primário é SS, não AR.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode cursar com FAN positivo e síndrome sicca, mas a paciente não preenche critérios para LES: anti-DNA e anti-Sm negativos, sem manifestações cutâneas típicas, sem artrite, sem serosite, sem citopenias. A nefrite lúpica classe IV (proliferativa difusa) cursaria com hematúria, proteinúria importante (frequentemente > 1g/24h), cilindros e, muitas vezes, hipertensão — a paciente tem proteinúria leve (400 mg/24h), sem hematúria, creatinina normal e urina alcalina, o que é muito mais compatível com nefrite intersticial da SS do que com glomerulonefrite lúpica. A acidose tubular renal não é a apresentação típica da nefrite lúpica classe IV.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem todos os elementos para o diagnóstico de Síndrome de Sjögren: síndrome sicca (xeroftalmia e xerostomia), aumento parotídeo bilateral recorrente, FAN pontilhado fino 1:320, anti-SSA/Ro positivo e biópsia de glândula salivar com sialadenite linfocítica focal (≥1 foco de 50 linfócitos/4mm²). A manifestação associada é a acidose tubular renal distal (tipo I): acidose metabólica com ânion gap normal (10), hipocalemia (3,0 mEq/L) e urina alcalina — o trio clássico da ATR distal, que é a manifestação renal mais característica da SS (nefrite intersticial). A proteinúria leve e a creatinina normal são compatíveis com o quadro inicial.

Gabarito: letra E