Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Icterícia obstrutiva: Sinal de Courvoisier-Terrier e neoplasia de cabeça de pâncreas

Gabarito: letra B. O quadro clínico descrito — icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, prurido, perda ponderal e, sobretudo, vesícula biliar palpável e indolor — configura o sinal de Courvoisier-Terrier, cuja principal hipótese diagnóstica associada é a neoplasia da cabeça do pâncreas (obstrução maligna da via biliar distal). A semiologia do sinal está descrita no material de apoio: "vesícula biliar palpável e não dolorosa (sinal de Courvoisier-Terrier) sugere obstrução maligna da via biliar distal".

O sinal de Courvoisier-Terrier é um dos achados semiológicos mais clássicos da propedêutica abdominal. Ele se define pela presença de vesícula biliar palpável, indolor e de consistência cística, na vigência de icterícia. O mecanismo fisiopatológico é o seguinte: quando há obstrução maligna da via biliar distal (como no tumor de cabeça de pâncreas), a bile se acumula e distende a vesícula, que se torna palpável. Como a obstrução é progressiva e não inflamatória, a vesícula não dói à palpação. Isso contrasta com a colecistite aguda, em que a vesícula está inflamada e dolorosa (sinal de Murphy positivo).

A principal hipótese diagnóstica associada ao sinal de Courvoisier-Terrier é a neoplasia periampular, sendo a mais frequente o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Outras causas incluem colangiocarcinoma distal, tumor de ampola de Vater e, menos comumente, linfonodomegalias metastáticas comprimindo o colédoco distal. O quadro clínico típico do paciente com tumor de cabeça de pâncreas inclui icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, prurido, perda ponderal e dor abdominal leve, exatamente como descrito no enunciado. O tabagismo e o etilismo são fatores de risco adicionais.

É fundamental distinguir o sinal de Courvoisier-Terrier de outros sinais semiológicos abdominais, pois a banca frequentemente explora essa confusão. O sinal de Murphy é a apneia inspiratória dolorosa à palpação do ponto cístico, indicando colecistite aguda. O sinal de Blumberg é a dor à descompressão brusca do abdome, indicando irritação peritoneal (peritonite). O sinal de Cullen é a equimose periumbilical, associada à pancreatite hemorrágica ou gravidez ectópica rota. O sinal de Troisier é o linfonodo supraclavicular esquerdo palpável (linfonodo de Virchow), indicando metástase de neoplasia abdominal, como o carcinoma gástrico.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre icterícia e dor abdominal com colecistite ou colelitíase. No entanto, a presença de vesícula palpável e indolor é o dado semiológico que direciona o raciocínio para a obstrução maligna, não para a inflamação. O candidato que não domina a semiologia do sinal de Courvoisier-Terrier pode facilmente cair na alternativa A (Sinal de Murphy — colecistite aguda), que é o distrator mais atraente. Guarde a fronteira: vesícula palpável e indolor + icterícia = Courvoisier-Terrier = neoplasia de cabeça de pâncreas; vesícula dolorosa + Murphy positivo = colecistite aguda.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sinal de Murphy é a pausa inspiratória abrupta por dor à palpação do ponto cístico, indicando colecistite aguda. No caso descrito, a vesícula é palpável e indolor, o que exclui o Murphy positivo. Além disso, a colecistite aguda cursa com dor intensa, febre e, frequentemente, sinal de Murphy positivo — não com vesícula indolor e icterícia progressiva com perda ponderal.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sinal de Courvoisier-Terrier é definido pela vesícula biliar palpável e indolor na vigência de icterícia, e a principal hipótese diagnóstica é a neoplasia da cabeça do pâncreas (obstrução maligna da via biliar distal). O quadro clínico do enunciado — icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, prurido, perda ponderal e vesícula palpável indolor — é o exemplo clássico desse sinal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sinal de Blumberg é a dor à descompressão brusca da parede abdominal, indicando irritação peritoneal (peritonite). Não há no enunciado qualquer menção a dor à descompressão, e a vesícula palpável indolor não se relaciona com esse sinal. A colelitíase complicada poderia cursar com colecistite ou colangite, mas o sinal semiológico descrito não é o de Blumberg.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sinal de Cullen é a equimose periumbilical, associada à pancreatite hemorrágica ou a outras causas de hemorragia intra-abdominal. O enunciado não descreve equimose periumbilical, e a pancreatite hemorrágica cursa com dor abdominal intensa, não com vesícula palpável indolor e icterícia progressiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sinal de Troisier é a presença de linfonodo palpável na fossa supraclavicular esquerda (linfonodo de Virchow), indicando metástase de neoplasia abdominal, como o carcinoma gástrico. O enunciado não menciona linfonodomegalia supraclavicular, e o quadro clínico é de icterícia obstrutiva, não de carcinoma gástrico metastático.

Gabarito: letra B