Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2025

Diuréticos de alça: efeitos adversos

Gabarito: letra E. O fármaco descrito é um diurético de alça (inibe o cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻ no ramo ascendente espesso da alça de Henle), e a ototoxicidade é um efeito adverso clássico dessa classe, especialmente com o uso de altas doses ou em pacientes com insuficiência renal. Os demais efeitos listados não são característicos dos diuréticos de alça.

Os diuréticos de alça, como furosemida, bumetanida e torsemida, atuam bloqueando o cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻ na membrana luminal do ramo ascendente espesso da alça de Henle. Essa é a porção do néfron responsável por reabsorver cerca de 25% do sódio filtrado, e o bloqueio desse transportador gera uma natriurese potente, com consequente diurese. Por isso, são os diuréticos mais eficazes disponíveis, sendo a primeira escolha em situações de congestão pulmonar aguda, como no caso clínico apresentado, em que o paciente tem insuficiência cardíaca descompensada com edema agudo de pulmão.

O mecanismo de ação explica a maioria dos efeitos adversos. Ao inibir a reabsorção de sódio, potássio e cloro, há aumento da excreção desses eletrólitos, levando a hipocalemia e hiponatremia. Além disso, o aumento da excreção de cálcio e magnésio pode causar hipocalcemia e hipomagnesemia. A alcalose metabólica hipoclorêmica é outra consequência comum, pois a perda de cloro e potássio leva ao aumento do bicarbonato. Esses efeitos são opostos aos que ocorrem com os diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona, que podem causar hipercalemia.

A ototoxicidade é um efeito adverso específico e potencialmente grave dos diuréticos de alça. O mecanismo exato não é totalmente compreendido, mas acredita-se que esses fármacos alterem a composição iônica da endolinfa no ouvido interno, afetando as células ciliadas da cóclea e do vestíbulo. Isso pode resultar em perda auditiva, geralmente reversível, e zumbido. O risco é maior com doses elevadas, administração intravenosa rápida, uso prolongado e em pacientes com insuficiência renal, pois a excreção do fármaco está reduzida, aumentando sua concentração plasmática e sua exposição ao ouvido interno.

A banca explora a associação entre o mecanismo de ação do fármaco e seus efeitos adversos. O candidato que conhece apenas a ação diurética pode não lembrar da ototoxicidade, que é um efeito menos intuitivo. Por outro lado, os distratores (ginecomastia, hipercalcemia, acidose metabólica e hipercalemia) são efeitos adversos de outras classes de diuréticos ou de outros fármacos, e a identificação correta exige o conhecimento das particularidades de cada classe.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ginecomastia é um efeito adverso clássico da espironolactona, um diurético poupador de potássio que antagoniza os receptores de aldosterona. A espironolactona pode causar ginecomastia e dor mamária devido ao seu efeito antiandrogênico. Os diuréticos de alça não têm esse efeito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os diuréticos de alça causam hipocalcemia, não hipercalcemia. Eles aumentam a excreção de cálcio na urina, pois inibem a reabsorção de cálcio no ramo ascendente espesso, que é acoplada à reabsorção de sódio e cloro. A hipercalcemia é um efeito adverso dos diuréticos tiazídicos, que aumentam a reabsorção de cálcio no túbulo contorcido distal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os diuréticos de alça causam alcalose metabólica, não acidose. A perda de cloro e potássio na urina leva ao aumento do bicarbonato plasmático, resultando em alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. A acidose metabólica é um efeito adverso dos inibidores da anidrase carbônica, como a acetazolamida, que reduzem a reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os diuréticos de alça causam hipocalemia, não hipercalemia. Ao inibir o cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻, há aumento da oferta de sódio ao túbulo distal, onde ocorre troca com potássio, levando à perda de potássio na urina. A hipercalemia é um efeito adverso dos diuréticos poupadores de potássio, como espironolactona, eplerenona, amilorida e triantereno.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ototoxicidade é um efeito adverso bem documentado dos diuréticos de alça, como furosemida, bumetanida e ácido etacrínico. Manifesta-se como zumbido e perda auditiva, geralmente reversível, e o risco aumenta com doses elevadas, administração intravenosa rápida e insuficiência renal. É um efeito que o médico deve conhecer, especialmente ao tratar pacientes idosos com função renal comprometida, como no caso apresentado.

Gabarito: letra E