Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2025

Pneumocistose em paciente com HIV/AIDS: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra C. O quadro clínico-radiológico — paciente com HIV e CD4 de 82/mm³, dispneia progressiva, tosse seca, febre baixa, infiltrado intersticial difuso e opacidades em "vidro fosco" bilaterais na tomografia — é altamente sugestivo de pneumocistose (PCP), e o tratamento de escolha é Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP). A pneumocistose é a infecção oportunista pulmonar mais frequente em pacientes com HIV e CD4 < 200 células/mm³, conforme a literatura médica.

A pneumocistose é causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii), um patógeno oportunista que causa pneumonia em pacientes imunossuprimidos, especialmente aqueles com HIV/AIDS e contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 200 células/mm³. O quadro clínico clássico é de instalação subaguda, com tosse seca, dispneia progressiva, febre e taquipneia. Na ausculta pulmonar, os achados podem ser discretos ou até ausentes em mais da metade dos casos, o que contrasta com a gravidade do comprometimento radiológico.

O diagnóstico é fortemente sugerido pela tríade: imunossupressão grave (CD4 < 200), sintomas respiratórios subagudos e imagem de tomografia com opacidades em "vidro fosco" difusas e bilaterais, sem nódulos, consolidações ou derrame pleural. A confirmação laboratorial é feita pela identificação do fungo em escarro induzido, lavado broncoalveolar ou biópsia, mas o tratamento empírico é frequentemente iniciado diante de quadro clínico-radiológico compatível, especialmente quando os exames diagnósticos são demorados ou insuficientes.

O tratamento de primeira linha para pneumocistose é a associação Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP), que age inibindo a síntese de folato do fungo. Em casos de hipoxemia significativa (PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de O2 aumentado), recomenda-se associar corticoide sistêmico para reduzir a resposta inflamatória e melhorar a sobrevida. A profilaxia primária com SMX-TMP é indicada para pacientes com CD4 < 200 células/mm³, justamente o perfil do paciente do caso.

A principal dificuldade diagnóstica está em diferenciar a pneumocistose de outras infecções oportunistas que acometem pacientes com HIV, como tuberculose, histoplasmose e outras pneumonias fúngicas ou bacterianas. A apresentação radiológica em "vidro fosco" difuso é típica da PCP, enquanto a tuberculose costuma apresentar consolidações, cavitações ou padrão miliar, e a histoplasmose disseminada geralmente cursa com envolvimento de múltiplos órgãos, como fígado, baço e medula óssea. A ausência de nódulos centrolobulares e de adenomegalias na tomografia também ajuda a excluir outras etiologias.

A banca explora a associação automática entre HIV e tuberculose, que é uma coinfecção comum no Brasil, mas o padrão radiológico em "vidro fosco" difuso e bilateral, sem cavitações ou nódulos, é muito mais característico de pneumocistose. Além disso, o CD4 de 82/mm³ coloca o paciente em risco elevado para PCP, que é a principal causa de pneumonia em pacientes com HIV e CD4 < 200. O tratamento com esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) seria indicado para tuberculose, mas não é a primeira escolha neste cenário clínico-radiológico.

Guarde a associação: CD4 < 200 + tosse seca + dispneia + vidro fosco difuso = pneumocistose até prova em contrário. É esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tuberculose pulmonar é uma coinfecção comum em pacientes com HIV, mas o padrão radiológico típico inclui consolidações, cavitações, nódulos ou padrão miliar, não opacidades em "vidro fosco" difusas e bilaterais sem outras alterações. Além disso, o CD4 de 82/mm³ e a apresentação subaguda com tosse seca e dispneia progressiva são mais característicos de pneumocistose. O esquema RIPE é o tratamento de escolha para tuberculose, mas não se aplica ao caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A histoplasmose disseminada é uma infecção fúngica oportunista que ocorre em pacientes com imunossupressão grave (CD4 < 50), mas geralmente cursa com envolvimento sistêmico, como hepatoesplenomegalia, adenomegalias, pancitopenia e lesões cutâneo-mucosas. O padrão radiológico pulmonar da histoplasmose pode ser nodular ou miliar, não tipicamente em "vidro fosco" difuso. A Anfotericina B é o tratamento de escolha para histoplasmose disseminada grave, mas não é a primeira opção para o quadro apresentado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pneumocistose é a infecção oportunista pulmonar mais frequente em pacientes com HIV e CD4 < 200 células/mm³. O quadro clínico de tosse seca, dispneia progressiva, febre baixa e taquipneia, associado ao padrão radiológico de opacidades em "vidro fosco" difusas e bilaterais na tomografia, é altamente sugestivo. O tratamento de escolha é Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP), que é a primeira linha para pneumocistose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade ao fungo Aspergillus, que ocorre principalmente em pacientes com asma ou fibrose cística, não em pacientes com imunossupressão grave por HIV. O quadro clínico inclui sibilância, bronquiectasias e infiltrados pulmonares migratórios, não opacidades em "vidro fosco" difusas. O tratamento com Prednisona e Voriconazol não se aplica ao caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pneumonia criptogênica em organização (PCO) é uma doença pulmonar intersticial idiopática, caracterizada por opacidades em "vidro fosco" e consolidações periféricas ou migratórias, mas não está associada a imunossupressão grave por HIV. O tratamento com Prednisona é a primeira linha para PCO, mas não é a conduta adequada para o quadro de pneumocistose em paciente com CD4 de 82/mm³.

Gabarito: letra C — pneumocistose; Sulfametoxazol-Trimetoprima.