Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2025

Mialgia induzida por estatina: mecanismo de ação

Gabarito: letra D. O quadro clínico — mialgia proximal bilateral, início há 10 dias, elevação de CK, função renal normal e uso recente de sinvastatina — é clássico de miopatia induzida por estatina. O mecanismo de ação desse fármaco é a inibição da HMG-CoA redutase, enzima-chave da síntese hepática de colesterol. As demais alternativas descrevem mecanismos de outras classes de medicamentos (sequestrantes de ácidos biliares, glitazonas, fibratos e metformina), que não se relacionam com o quadro apresentado.

A miopatia por estatina é uma reação adversa dose-dependente, mais comum em pacientes idosos, com disfunção renal, hipotireoidismo ou em uso de fármacos que inibem o CYP3A4 (como fibratos, amiodarona, verapamil). O espectro varia de mialgia benigna (CK normal ou pouco elevada) até rabdomiólise (CK > 10x o limite superior, mioglobinúria, insuficiência renal). O diagnóstico é clínico, com exclusão de outras causas (hipotireoidismo, polimiosite, trauma, uso de cocaína). A conduta é suspender a estatina, reavaliar em 2-4 semanas e, se necessário, trocar por outra de menor potência ou em dose menor.

A sinvastatina é uma estatina lipofílica, metabolizada pelo CYP3A4. A inibição da HMG-CoA redutase reduz a síntese de mevalonato, precursor do colesterol e de outros isoprenoides (como ubiquinona e geranilgeranil), cuja depleção pode contribuir para a disfunção muscular. O risco de miopatia aumenta com doses altas, interações medicamentosas e fatores genéticos (polimorfismos de SLCO1B1).

A banca explora a confusão entre os mecanismos de ação das principais classes de hipolipemiantes e antidiabéticos. É fundamental distinguir:

Guarde essa tabela: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão pede o mecanismo do fármaco que causou a mialgia — e esse fármaco é a sinvastatina, não a pioglitazona nem o AAS.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ligação aos ácidos biliares no intestino é o mecanismo dos sequestrantes de ácidos biliares (colestiramina, colestipol), usados como hipolipemiantes de segunda linha. Não é o mecanismo da sinvastatina e não causa miopatia com elevação de CK. O paciente não faz uso dessa classe.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ativação do receptor PPAR-γ é o mecanismo das glitazonas (pioglitazona), que o paciente usa para diabetes. Porém, as glitazonas não causam miopatia com elevação de CK — seus efeitos adversos típicos são retenção hídrica, ganho de peso e risco de insuficiência cardíaca. O quadro muscular é da estatina, não da pioglitazona.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ativação do receptor PPAR-α é o mecanismo dos fibratos (fenofibrato, genfibrozila), que reduzem triglicerídeos e aumentam a oxidação de ácidos graxos. Embora fibratos também possam causar miopatia, o paciente não os utiliza — e o mecanismo descrito não é o da sinvastatina. A banca troca o mecanismo da estatina pelo do fibrato.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sinvastatina é uma estatina que age inibindo a HMG-CoA redutase, enzima que catalisa a conversão de HMG-CoA em mevalonato, etapa limitante da síntese de colesterol. Essa inibição reduz a produção hepática de colesterol e aumenta a captação de LDL pelo fígado. É exatamente esse mecanismo que, ao depletar isoprenoides e ubiquinona, pode levar à miopatia com elevação de CK — o quadro do paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A redução da gliconeogênese hepática e o aumento da captação periférica de glicose por ativação da AMPK é o mecanismo da metformina, um antidiabético oral. O paciente não faz uso de metformina, e esse mecanismo não causa miopatia. A banca descreve o mecanismo de outra classe para confundir quem não associa o quadro clínico ao fármaco correto.

Gabarito: letra D — a sinvastatina, inibidora da HMG-CoA redutase, é a responsável pela mialgia com elevação de CK.