Homem de 26 anos, previamente hígido, procura atendimento por edema em membros inferiores, oligúria e elevação da pressão arterial (150×95 mmHg) há 5 dias. Refere episódio concomitante de dor de garganta, febre baixa e mialgia, evoluindo com púrpura palpável dolorosa nas pernas e poliartralgia em joelhos e tornozelos.Relata ainda que, em exames anteriores, havia sido detectada hematúria em EAS de rotina, sem diagnóstico definitivo.Os exames laboratoriais atuais revelam: creatinina 2,0 mg/dL, ureia 65 mg/dL. EAS com hematúria e proteinúria. Complemento sérico (C3 e C4) normais.Entre os achados laboratoriais abaixo, assinale o que indica o acometimento do compartimento glomerular no caso descrito.
AHematúria com hemácias isomórficas no sedimento urinário.
BProteinúria inferior a 500 mg/24h e ausência de cilindros.
CPresença de cilindros hialinos sem dismorfismo eritrocitário.
DSedimentoscopia com dismorfismo eritrocitário.
EUrinocultura negativa.
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GabaritoD — Sedimentoscopia com dismorfismo eritrocitário.
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Sedimento urinário e acometimento glomerular: o papel do dismorfismo eritrocitário
Gabarito: letra D. O achado que indica acometimento do compartimento glomerular é a sedimentoscopia com dismorfismo eritrocitário — hemácias dismórficas (acantócitos, equinócitos, células em "anel de sinete") são o marcador clássico de hematúria glomerular, pois as hemácias sofrem deformação ao atravessar a membrana basal glomerular lesada. As demais alternativas descrevem achados que apontam para origem não glomerular (trato urinário baixo) ou são inespecíficos.
A hematúria é um dos pilares da síndrome nefrítica, que se manifesta com oligúria, edema, hipertensão arterial e proteinúria — exatamente o quadro do paciente: homem jovem, edema de membros inferiores, oligúria, PA 150×95 mmHg, púrpura palpável e poliartralgia, com creatinina elevada (2,0 mg/dL) e EAS com hematúria e proteinúria. O complemento sérico normal ajuda a afastar causas como lúpus e glomerulonefrite pós-estreptocócica, mas o ponto central da questão é a interpretação do sedimento urinário.
A distinção fundamental é entre hematúria glomerular e hematúria de vias urinárias (não glomerular). Na hematúria glomerular, as hemácias passam por barreiras físicas e osmóticas no glomérulo e nos túbulos, adquirindo formas bizarras — o chamado dismorfismo eritrocitário. Já na hematúria de origem em trato urinário baixo (bexiga, ureteres, uretra), as hemácias permanecem íntegras e uniformes — isomórficas. Essa diferenciação é feita pela sedimentoscopia (exame do sedimento urinário), que também avalia a presença de cilindros — os cilindros hemáticos são patognomônicos de glomerulopatia, enquanto cilindros hialinos são inespecíficos.
O caso clínico sugere fortemente uma glomerulonefrite — a púrpura palpável, poliartralgia e o quadro renal apontam para uma vasculite (possivelmente púrpura de Henoch-Schönlein / vasculite por IgA), e a hematúria glomerular com dismorfismo eritrocitário seria o achado esperado. A questão, porém, não pede o diagnóstico etiológico, mas sim o achado laboratorial que indica acometimento glomerular — e isso é dado pela morfologia das hemácias no sedimento.
A pegadinha da banca está em confundir o aluno com achados que parecem plausíveis mas indicam outra localização: hemácias isomórficas apontam para trato urinário baixo, proteinúria < 500 mg/24h é subnefrótica e não específica de lesão glomerular, cilindros hialinos são inespecíficos, e urinocultura negativa apenas afasta infecção. O dismorfismo eritrocitário é o único que, por si só, localiza a lesão no glomérulo. Guarde essa fronteira: dismórficas = glomerular; isomórficas = não glomerular — é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Hematúria
1Glomerular
Hemácias dismórficas
Cilindros hemáticos
2Não glomerular (vias urinárias baixas)
Hemácias isomórficas
Sem cilindros hemáticos
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a hematúria com hemácias isomórficas indica acometimento glomerular. É exatamente o oposto: hemácias isomórficas (uniformes, com morfologia preservada) são típicas de sangramento de vias urinárias baixas (bexiga, ureteres, uretra, próstata), não do glomérulo. A banca inverte o conceito — o dismorfismo é que caracteriza a origem glomerular.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Proteinúria inferior a 500 mg/24h é considerada subnefrótica e, isoladamente, não indica acometimento glomerular — pode ocorrer em diversas condições, inclusive proteinúria funcional (febre, exercício, ortostática). Além disso, a ausência de cilindros não é um marcador de lesão glomerular; na verdade, a presença de cilindros hemáticos é que seria sugestiva. A alternativa combina dois achados inespecíficos e os apresenta como indicativos de glomerulopatia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Cilindros hialinos são compostos principalmente por proteína de Tamm-Horsfall e são inespecíficos — podem aparecer em urinas normais, após exercício, em estados de baixo fluxo urinário ou em diversas doenças renais, sem localizar a lesão no glomérulo. A ausência de dismorfismo eritrocitário, por sua vez, fala contra hematúria glomerular. A alternativa descreve um sedimento que não sustenta acometimento glomerular.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A sedimentoscopia com dismorfismo eritrocitário é o achado que indica acometimento glomerular. As hemácias, ao atravessarem a membrana basal glomerular lesada, sofrem deformação mecânica e osmótica, adquirindo formas bizarras (acantócitos, equinócitos, células em "anel de sinete", fragmentos). A presença de >5% de hemácias dismórficas (ou a presença de acantócitos) é considerada marcador de hematúria glomerular. Este é o conceito central da questão e o único que localiza a lesão no glomérulo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Urinocultura negativa apenas afasta infecção do trato urinário como causa da hematúria — não fornece nenhuma informação sobre a localização da lesão (glomerular vs. não glomerular). É um exame que exclui um diagnóstico diferencial, mas não confirma acometimento glomerular.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre hematúria glomerular e não glomerular. O candidato que decora que "hematúria + proteinúria = glomerulopatia" pode marcar a alternativa B ou C, mas o que localiza a lesão no glomérulo é a morfologia das hemácias: dismórficas = glomerular; isomórficas = vias urinárias baixas. Fique atento a essa troca clássica — com treino, você enxerga de longe. 💪
PEGA ESSA DICA!
Para fixar: na hematúria glomerular, as hemácias são deformadas (dismórficas) e podem formar cilindros hemáticos; na hematúria não glomerular, as hemácias são uniformes (isomórficas) e não há cilindros hemáticos. Na prova, ao ver "dismorfismo eritrocitário" ou "cilindros hemáticos", associe imediatamente a glomérulo.
Gabarito: letra D — a sedimentoscopia com dismorfismo eritrocitário é o achado que indica acometimento do compartimento glomerular.