Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Neuropatia autonômica diabética e sintomas gastrointestinais

Gabarito: letra A. O mecanismo mais provável é a neuropatia autonômica diabética, que acomete o trato gastrointestinal causando gastroparesia (saciedade precoce, náuseas, resíduos alimentares na endoscopia) e dismotilidade colônica (constipação), em um paciente com diabetes de longa duração e outras manifestações neuropáticas (disfunção erétil, parestesias em "bota"). A hipotensão ortostática sem taquicardia compensatória é a assinatura clássica da disautonomia, reforçando o diagnóstico.

A neuropatia autonômica diabética é uma complicação crônica do diabetes mellitus, resultante de dano aos nervos do sistema nervoso autônomo, que controla funções involuntárias como motilidade gastrointestinal, frequência cardíaca e pressão arterial. No trato digestivo, o comprometimento do nervo vago e dos plexos entéricos leva à gastroparesia — retardo no esvaziamento gástrico — e à dismotilidade colônica, com trânsito intestinal lento. Isso explica o quadro do paciente: constipação de quatro meses, distensão abdominal, saciedade precoce e náuseas pós-prandiais, além dos resíduos alimentares vistos na endoscopia digestiva alta, que indicam estase gástrica.

O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na presença de diabetes de longa duração, em outras manifestações de neuropatia (periférica e autonômica) e na exclusão de outras causas. A hipotensão ortostática sem taquicardia compensatória é um achado-chave: em condições normais, a queda da pressão ao levantar dispara um reflexo simpático que aumenta a frequência cardíaca; na disautonomia diabética, esse reflexo está comprometido, resultando em hipotensão sem a taquicardia esperada. A redução da sensibilidade em padrão de "bota" (polineuropatia distal simétrica) e a disfunção erétil são outras faces da mesma neuropatia.

A exclusão de outras causas é essencial. O paciente nega uso de opioides ou anticolinérgicos (descartando constipação medicamentosa), nega viagens ou antibióticos recentes (afastando supercrescimento bacteriano como causa primária), não tem fezes oleosas (contra insuficiência pancreática exócrina), e a colonoscopia recente foi normal (excluindo lesão obstrutiva). A piora com fibras é típica da dismotilidade: o aumento do bolo fecal em um cólon hipomótil agrava a distensão sem melhorar o trânsito.

A distinção central desta questão está entre a neuropatia autonômica diabética e o supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO). Ambos podem ocorrer em diabéticos, mas o SIBO costuma cursar com diarreia, esteatorreia e deficiências nutricionais, não com constipação predominante. A insuficiência pancreática exócrina manifesta-se com esteatorreia e perda de peso — ausentes aqui. A má absorção de ácidos biliares e a deficiência de lactase cursam tipicamente com diarreia, não com constipação. O quadro constipativo, associado à gastroparesia e à disautonomia, aponta inequivocamente para a neuropatia autonômica.

Guarde o critério decisivo: constipação + gastroparesia + hipotensão ortostática sem taquicardia + outras neuropatias diabéticas = neuropatia autonômica. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais, que cursam predominantemente com diarreia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A neuropatia autonômica diabética é a causa mais provável. O paciente tem diabetes de longa duração com evidências de neuropatia periférica (parestesias em "bota") e autonômica (disfunção erétil, hipotensão ortostática sem taquicardia compensatória). Os sintomas gastrointestinais — constipação, distensão, saciedade precoce, náuseas e resíduos alimentares na endoscopia — são a expressão da gastroparesia e da dismotilidade colônica causadas pelo comprometimento autonômico do trato digestivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência pancreática exócrina manifesta-se com esteatorreia (fezes oleosas, resíduo gorduroso) e perda de peso, decorrentes da má digestão de gorduras. O paciente nega fezes oleosas e não há perda de peso, afastando essa hipótese. Além disso, a insuficiência pancreática não explicaria a gastroparesia nem a hipotensão ortostática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A má absorção de ácidos biliares cursa tipicamente com diarreia aquosa ou esteatorreia, não com constipação. O paciente apresenta constipação e nega fezes oleosas, o que torna essa alternativa improvável. Não há também fatores de risco clássicos, como ressecção ileal ou doença de Crohn.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A deficiência de lactase causa diarreia osmótica, flatulência e distensão abdominal após ingestão de laticínios, não constipação. O paciente não relata relação dos sintomas com a ingestão de leite e derivados, e o quadro constipativo predominante não é compatível com intolerância à lactose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) pode ocorrer em diabéticos, mas tipicamente causa diarreia, esteatorreia, distensão e deficiências nutricionais (ferro, B12, vitaminas lipossolúveis). O paciente tem constipação predominante, sem diarreia ou má absorção, e não há fatores de risco como uso prévio de antibióticos, cirurgia abdominal ou hipocloridria. Embora possa coexistir, não é o mecanismo mais provável para o quadro apresentado.

Gabarito: letra A