Dissecção aguda de aorta: diagnóstico e manejo inicial
Gabarito: letra B. O quadro — dor torácica súbita e lancinante irradiando para o dorso, assimetria de PA entre os braços (190/110 × 120/80 mmHg), sopro diastólico em foco aórtico e pulsos femorais assimétricos — é clássico de dissecção aguda de aorta, e a alternativa correta afirma que o diagnóstico diferencial inclui IAM, embolia pulmonar e úlcera aórtica penetrante, devendo ser confirmado por angio-TC da aorta e seus ramos. As demais alternativas contrariam a conduta recomendada: anticoagulação empírica é contraindicada, controle de FC/PA é prioridade, RX de tórax normal não exclui o diagnóstico e o ecocardiograma transesofágico é útil mesmo em instáveis.
A dissecção aguda de aorta é uma emergência cardiovascular caracterizada pela ruptura da íntima arterial com formação de um falso lúmen que se propaga ao longo da parede aórtica. O paciente típico é homem acima de 50 anos, hipertenso, que apresenta dor torácica de início súbito, intensidade máxima desde o início, caráter lancinante ou em pontada, frequentemente descrita como "sensação de rasgo", com irradiação para o dorso e região interescapular. A assimetria de pulsos e de PA entre os membros (diferença > 20 mmHg na PAS) é um achado importante, assim como o sopro diastólico de insuficiência aórtica, causado pela dilatação aguda do anel valvar. A síncope pode ocorrer por hipotensão, tamponamento ou envolvimento de ramos cerebrais.
O diagnóstico diferencial é amplo e inclui as principais causas de dor torácica com risco de vida: síndrome coronariana aguda (IAM), embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e rotura esofágica. A úlcera aórtica penetrante e o hematoma intramural fazem parte do espectro das síndromes aórticas agudas e devem ser considerados. A confirmação diagnóstica é feita por exame de imagem: a angio-TC da aorta e seus ramos é o método de escolha na maioria dos serviços, por ser rápida, amplamente disponível e capaz de classificar a dissecção (Stanford A ou B). O ecocardiograma transesofágico é alternativa útil, especialmente em pacientes instáveis, pois pode ser realizado à beira do leito, mas a angio-TC é o padrão-ouro na prática emergencial.
O manejo inicial é agressivo e visa reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica: controle rigoroso da frequência cardíaca (betabloqueador, alvo FC < 60 bpm) e da pressão arterial (alvo PAS 100–120 mmHg), além de analgesia. A anticoagulação empírica com heparina é contraindicada, pois pode agravar o sangramento na parede aórtica e mascarar o diagnóstico. A radiografia de tórax pode mostrar alargamento do mediastino, mas um RX normal não exclui a dissecção — a sensibilidade é baixa. O ecocardiograma transesofágico tem alta sensibilidade e especificidade para dissecção da aorta torácica, sendo recomendado em pacientes instáveis quando disponível.
A pegadinha central desta questão é a inversão de condutas: a banca oferece alternativas que parecem razoáveis (anticoagular, não priorizar controle de FC/PA, excluir o diagnóstico por RX normal), mas que contrariam frontalmente as diretrizes de emergência. O aluno que decora o tratamento do IAM pode cair na alternativa A, sem perceber que a dissecção é uma contraindicação relativa à anticoagulação. Guarde o tripé: suspeita clínica → imagem (angio-TC) → controle hemodinâmico agressivo.
Aspecto | Dissecção aguda de aorta (conduta correta) | Alternativas incorretas (erros comuns) |
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Anticoagulação empírica | Contraindicada (risco de sangramento na parede aórtica) | A: "pode ser usada" — errado, pois mimetiza conduta de IAM |
Diagnóstico diferencial | Inclui IAM, embolia pulmonar e úlcera aórtica penetrante; confirmação por angio-TC | B: correta — é o gabarito |
Controle de FC e PA | Prioridade absoluta (betabloqueador, FC < 60 bpm; PAS 100–120 mmHg) | C: "não faz parte das prioridades" — inverte a conduta |
Radiografia de tórax | Alargamento do mediastino pode estar ausente; RX normal não exclui o diagnóstico | D: "ausência exclui" — falso, baixa sensibilidade |
Ecocardiograma transesofágico | Útil mesmo em instáveis (à beira do leito, alta sensibilidade) | E: "não deve ser realizado" — falso, é alternativa válida |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A anticoagulação com heparina é contraindicada na suspeita de dissecção aguda de aorta, pois pode aumentar o sangramento na parede aórtica e piorar o prognóstico. O tratamento empírico com heparina é indicado em suspeita de síndrome coronariana aguda ou tromboembolismo pulmonar, mas não na dissecção. A conduta correta é controle agressivo de FC e PA, não anticoagulação.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao afirmar que o diagnóstico diferencial inclui IAM, embolia pulmonar e úlcera aórtica penetrante, e que a confirmação deve ser feita por angio-TC da aorta e seus ramos. A angio-TC é o exame de escolha na emergência para diagnóstico e classificação da dissecção, permitindo avaliar a extensão do flap intimomedial, o envolvimento de ramos e complicações. O diagnóstico diferencial é essencial porque a apresentação clínica pode mimetizar outras causas de dor torácica com risco de vida.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O controle da frequência cardíaca e da pressão arterial é prioridade absoluta na terapia inicial da dissecção aguda de aorta. O objetivo é reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica, diminuindo a progressão da dissecção. O betabloqueador é a primeira linha (alvo FC < 60 bpm), seguido de vasodilatadores se necessário (alvo PAS 100–120 mmHg). A alternativa inverte a prioridade, afirmando que o controle hemodinâmico não faz parte das prioridades — o que é falso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ausência de alargamento do mediastino na radiografia de tórax não exclui o diagnóstico de dissecção aguda de aorta. A radiografia tem baixa sensibilidade para essa condição — um RX normal pode ocorrer em até 20% dos casos. O diagnóstico exige exame de imagem avançado (angio-TC, ecocardiograma transesofágico ou RNM) quando a suspeita clínica é alta. A alternativa tenta usar um exame de triagem como critério de exclusão, o que é um erro clássico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O ecocardiograma transesofágico deve ser considerado em pacientes instáveis com suspeita de dissecção aguda de aorta, pois pode ser realizado à beira do leito, sem necessidade de transporte, e tem alta sensibilidade (cerca de 98%) para dissecção da aorta torácica. A alternativa afirma que não deve ser realizado pela baixa probabilidade de identificação diagnóstica — o que é falso. Em pacientes instáveis, o ECO transesofágico é uma ferramenta valiosa, embora a angio-TC seja o padrão-ouro quando o paciente pode ser transportado com segurança.
Gabarito: letra B