Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Hipertensão intracraniana idiopática: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra C. O quadro é de hipertensão intracraniana idiopática (HII): mulher jovem obesa, cefaleia matinal, zumbido pulsátil, turvação visual transitória, exame neurológico normal e TC de crânio contrastada normal — e a alternativa C descreve exatamente o achado que confirma o diagnóstico: pressão de abertura elevada na punção lombar com líquor de composição normal. A HII é uma síndrome de pressão intracraniana elevada sem lesão estrutural, hidrocefalia ou edema cerebral, e o diagnóstico é feito pela tríade clínica + imagem normal + pressão de abertura do LCR elevada com liquor bioquimicamente normal.

A hipertensão intracraniana idiopática (HII), também chamada de pseudotumor cerebri ou hipertensão intracraniana benigna, é uma condição em que a pressão dentro do crânio está elevada, mas não há tumor, hidrocefalia, infecção ou edema cerebral que explique esse aumento. É um diagnóstico de exclusão: primeiro se afastam todas as causas secundárias de hipertensão intracraniana (trombose de seio venoso, massas, meningite, etc.) e, só então, se o quadro persistir com imagem normal, fecha-se o diagnóstico de HII. Acomete predominantemente mulheres jovens e obesas — exatamente o perfil da paciente do enunciado (29 anos, IMC 34 kg/m²).

A fisiopatologia envolve um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção do líquido cefalorraquidiano (LCR), com redução da absorção ao nível das granulações aracnoides, levando ao acúmulo de LCR e ao aumento da pressão intracraniana. Os sintomas clássicos são: cefaleia difusa, frequentemente pior pela manhã (porque o decúbito prolongado durante a noite aumenta ainda mais a pressão intracraniana), zumbido pulsátil (sincronizado com os batimentos cardíacos, devido à turbulência do fluxo venoso nos seios durais comprimidos), e distúrbios visuais transitórios (borramento visual, escotomas, diplopia por paralisia do VI par craniano). O exame neurológico costuma ser normal, exceto pelo papiledema à fundoscopia — que, no entanto, pode estar ausente em alguns casos, especialmente nas fases iniciais.

O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por exames complementares. A tomografia de crânio contrastada é normal na maioria dos casos (pode mostrar ventrículos pequenos ou 'sela vazia', mas não é necessária para o diagnóstico). O exame que confirma é a punção lombar com medida da pressão de abertura: valores acima de 250 mmH₂O (ou 280 mmH₂O em pacientes obesos) confirmam a hipertensão intracraniana, e o líquor deve ter composição normal (sem células, sem proteínas elevadas, sem glicose baixa) — o que afasta processos infecciosos ou inflamatórios. A punção lombar também tem papel terapêutico, pois a retirada de LCR alivia temporariamente a cefaleia.

O tratamento da HII tem como pilares: perda de peso (redução de cerca de 15% do peso corporal é necessária para remissão), acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica, que reduz a produção de LCR) como primeira linha farmacológica, e, em casos refratários ou com perda visual progressiva, procedimentos cirúrgicos como derivação ventriculoperitoneal (shunt) ou fenestração da bainha do nervo óptico. Os corticoides podem ser úteis no controle agudo da cefaleia, mas não são a terapia de escolha inicial — o tratamento de primeira linha é a perda de peso associada à acetazolamida. A furosemida é opção de segunda linha, e o topiramato pode ser usado por facilitar a perda de peso.

A pegadinha central desta questão é a inversão do papel dos corticoides: a banca coloca os corticoides como 'terapia de escolha inicial' (alternativa B), quando na verdade eles são coadjuvantes no controle sintomático, e a base do tratamento é a perda de peso + acetazolamida. Outra armadilha é a alternativa D, que afirma que a ausência de papiledema exclui o diagnóstico — o que é falso, pois o papiledema pode estar ausente em até 10% dos casos. E a alternativa A tenta confundir com a ventriculomegalia, que é achado de hidrocefalia, não de HII. Guarde o tripé diagnóstico: clínica sugestiva + imagem normal + pressão de abertura elevada com liquor normal — é exatamente nesse tripé que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico depende da presença de ventriculomegalia ao exame de imagem. Errado: a ventriculomegalia (dilatação dos ventrículos cerebrais) é o achado típico da hidrocefalia, que é justamente um dos diagnósticos diferenciais a serem excluídos na HII. Na hipertensão intracraniana idiopática, a TC de crânio é normal (ou pode mostrar ventrículos pequenos, 'sela vazia', achatamento da face posterior do bulbo — mas nunca ventriculomegalia). O diagnóstico de HII não depende de nenhum achado específico de imagem; depende da exclusão de lesões estruturais e da confirmação pela pressão de abertura elevada na punção lombar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de corticoides sistêmicos é a terapia de escolha inicial. Errado: os corticoides podem ser úteis no controle agudo da cefaleia na HII, mas não são a primeira linha de tratamento. A terapia inicial baseia-se em perda de peso (redução de ~15% do peso corporal) associada à acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica, que reduz a produção de LCR). Os corticoides são usados em situações específicas, como na perda visual aguda, mas não como tratamento de manutenção de primeira linha. A banca inverte o papel do corticoide para confundir o candidato.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o achado que confirma o diagnóstico de HII: punção lombar com pressão de abertura elevada e líquor de composição normal. A pressão de abertura normal do LCR é de até 200 mmH₂O; na HII, costuma estar entre 250 e 450 mmH₂O. E o líquor deve ser bioquimicamente normal — sem pleocitose, sem hiperproteinorraquia, sem hipoglicorraquia — o que afasta meningite, encefalite e outras causas secundárias. É o padrão-ouro diagnóstico: clínica compatível + imagem normal + pressão elevada + liquor normal. A punção lombar também tem efeito terapêutico transitório, aliviando a cefaleia ao reduzir a pressão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a ausência de papiledema exclui o diagnóstico de forma definitiva. Errado: o papiledema é o achado mais comum na HII, mas pode estar ausente em uma parcela dos pacientes (cerca de 5-10% dos casos, especialmente nos estágios iniciais ou em formas atípicas). A ausência de papiledema não exclui o diagnóstico; o que confirma é a pressão de abertura elevada na punção lombar. A banca usa o termo 'exclui de forma definitiva' para tornar a afirmação categoricamente falsa — na medicina, poucos achados têm esse poder de exclusão absoluta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a perda ponderal e o uso de acetazolamida não são medidas de primeira linha no tratamento. Errado: exatamente o oposto — perda de peso e acetazolamida são as medidas de primeira linha no tratamento da HII. A perda de peso de cerca de 15% é necessária para a remissão da doença, e a acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica) é o fármaco de escolha, pois reduz a produção de LCR. A alternativa inverte a realidade terapêutica, tentando fazer o candidato acreditar que essas medidas são secundárias.

Gabarito: letra C — a punção lombar com pressão de abertura elevada e líquor de composição normal é o achado que confirma o diagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática.