Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2025

Meningite criptocócica em paciente com HIV/AIDS

Gabarito: letra E. O quadro clínico — cefaleia progressiva, febre baixa, rigidez de nuca discreta e papiledema bilateral — associado ao líquor com pressão de abertura elevada, pleocitose linfocitária discreta, hiperproteinorraquia, glicose reduzida e, sobretudo, presença de leveduras encapsuladas na tinta da China, é patognomônico de meningite por Cryptococcus neoformans. O achado da tinta da China é o elemento decisivo: nenhuma das outras alternativas apresenta esse padrão liquórico.

A criptococose do sistema nervoso central é a infecção fúngica oportunista mais comum em pacientes com AIDS, especialmente naqueles com contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 100 células/mm³ e em uso irregular de terapia antirretroviral, como no caso. O Cryptococcus neoformans é uma levedura encapsulada que, ao atingir o SNC, causa uma meningite crônica de evolução subaguda. O quadro clínico clássico inclui cefaleia insidiosa e progressiva, febre baixa, e sinais meníngeos frequentemente discretos ou ausentes — o que contrasta com a exuberância da meningite bacteriana aguda. O papiledema bilateral reflete a hipertensão intracraniana, que é uma marca da doença e explica a pressão de abertura elevada na punção lombar.

O líquor na meningite criptocócica tem um padrão característico: aspecto claro (não turvo), pleocitose linfocitária discreta (geralmente < 100 células/mm³), hiperproteinorraquia e glicose normal ou discretamente reduzida. A tinta da China (nanquim) é um exame rápido e de baixo custo que evidencia a cápsula do fungo como um halo claro ao redor da levedura, com sensibilidade de 60–80% em pacientes com AIDS. A cultura em ágar Sabouraud é o padrão-ouro, e a detecção do antígeno criptocócico no soro e no líquor é altamente sensível e específica.

O diagnóstico diferencial das meningites crônicas em pacientes com HIV inclui, principalmente, a meningite tuberculosa e a neurotoxoplasmose. A meningite tuberculosa também cursa com pleocitose linfocitária, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, mas a tinta da China é negativa e o BAAR/GeneXpert seriam positivos na maioria dos casos. A neurotoxoplasmose, por sua vez, manifesta-se tipicamente com lesões focais no SNC (abscessos), déficits neurológicos focais e alterações na neuroimagem, não se apresentando como meningite com líquor inflamatório. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) é uma doença desmielinizante causada pelo vírus JC, que cursa com déficits focais progressivos, sem febre, sem sinais meníngeos e com líquor praticamente normal. Já a meningite pneumocócica é uma meningite bacteriana aguda, com líquor turvo, pleocitose neutrofílica intensa e Gram positivo.

A banca explora a confusão entre as meningites crônicas que acometem pacientes imunocomprometidos. O ponto-chave é reconhecer que a tinta da China positiva é o achado que fecha o diagnóstico de criptococose — nenhuma outra etiologia apresenta esse resultado. Além disso, a evolução subaguda (três semanas), a febre baixa e a rigidez de nuca discreta são típicas da meningite crônica, afastando as causas bacterianas agudas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A neurotoxoplasmose é a principal causa de lesão focal do SNC em pacientes com AIDS, mas não se manifesta como meningite. O quadro típico inclui déficits neurológicos focais, convulsões e alterações na tomografia (lesões hipodensas com realce anelar). O líquor pode ser inespecífico, mas não apresenta leveduras encapsuladas na tinta da China — esse achado é exclusivo da criptococose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A meningite pneumocócica é uma meningite bacteriana aguda, com início abrupto, febre alta, sinais meníngeos exuberantes e líquor turvo com pleocitose neutrofílica intensa (geralmente > 1.000 células/mm³), glicose muito baixa e Gram positivo. O caso descrito tem evolução subaguda, líquor claro com pleocitose linfocitária discreta e tinta da China positiva — tudo incompatível com etiologia bacteriana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) é causada pelo vírus JC e caracteriza-se por desmielinização focal, com déficits neurológicos focais progressivos, sem febre, sem cefaleia e sem sinais meníngeos. O líquor é tipicamente normal ou com alterações mínimas, e a tinta da China é negativa. O papiledema e a rigidez de nuca não fazem parte do quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A meningite tuberculosa também é uma meningite crônica com pleocitose linfocitária, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, e pode cursar com hipertensão intracraniana. No entanto, o diagnóstico seria confirmado por BAAR positivo, GeneXpert positivo ou cultura para Mycobacterium tuberculosis — todos negativos no caso. Além disso, a tinta da China positiva é decisiva para criptococose, não para tuberculose.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A meningite por Cryptococcus neoformans é a causa mais comum de meningite crônica em pacientes com AIDS. O quadro clínico (cefaleia progressiva, febre baixa, rigidez de nuca discreta, papiledema) e o líquor (pressão elevada, pleocitose linfocitária discreta, hiperproteinorraquia, glicose reduzida) são típicos, e a presença de leveduras encapsuladas na tinta da China é o achado patognomônico que confirma o diagnóstico. O uso irregular de TARV e a imunossupressão avançada são fatores de risco clássicos.

Gabarito: letra E