Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Síndrome de Budd-Chiari: diagnóstico em paciente jovem com uso de anabolizantes

Gabarito: letra B. O quadro é de síndrome de Budd-Chiari: homem jovem, uso recente de anabolizantes injetáveis (fator de risco trombofílico), hepatomegalia dolorosa, ascite, colaterais venosas abdominais e, no Doppler, ausência de fluxo nas veias hepáticas direita e média com hipertrofia do lobo caudado — achado patognomônico de obstrução ao fluxo de saída hepático (pós-sinusoidal). A ultrassonografia com Doppler é o exame que fecha o diagnóstico ao demonstrar a trombose das veias hepáticas.

A síndrome de Budd-Chiari é uma doença rara, caracterizada pela obstrução do fluxo venoso hepático em qualquer ponto entre as veias hepáticas e a junção da veia cava inferior com o átrio direito. Essa obstrução pode ser por trombose, membranas ou compressão extrínseca. O que a distingue das outras causas de hipertensão portal é justamente o bloqueio pós-sinusoidal: o sangue chega ao fígado pela veia porta, mas não consegue sair pelas veias hepáticas, gerando congestão hepática, hepatomegalia dolorosa (distensão da cápsula de Glisson), ascite de rápida instalação e circulação colateral. O uso de anabolizantes é um fator de risco reconhecido para trombose venosa, inclusive das veias hepáticas, por seus efeitos pró-trombóticos (aumento de fatores de coagulação e plaquetas, redução de anticoagulantes naturais).

O diagnóstico é essencialmente de imagem. A ultrassonografia com Doppler é o exame inicial de escolha e, no caso, já demonstra o achado decisivo: ausência de fluxo nas veias hepáticas direita e média. A hipertrofia do lobo caudado é um sinal clássico e ocorre porque esse lobo tem drenagem venosa própria, direta para a veia cava inferior, que costuma ser poupada na obstrução — ele então hipertrofia como mecanismo compensatório. As colaterais intra-hepáticas serpiginosas são o fluxo de retorno alternativo que se desenvolve. A ausência de trombose da veia porta e esplênica afasta a trombose portal como causa da hipertensão portal, e a ausência de nódulos hepáticos afasta neoplasia.

O diagnóstico diferencial com as outras alternativas é o ponto central da questão. A hepatite viral aguda (A) cursa com transaminases elevadas, mas não causa obstrução ao fluxo venoso hepático — o Doppler mostraria fluxo normal nas veias hepáticas. O carcinoma hepatocelular (C) e o adenoma hepático (D) são lesões focais, e a ultrassonografia não evidenciou nódulos. A insuficiência cardíaca direita (E) causa hepatomegalia congestiva e ascite, mas o paciente não tem alterações cardiopulmonares ao exame físico (sem turgência jugular, sem dispneia, sem sopros) e o Doppler mostraria fluxo hepático venoso preservado, apenas com padrão de congestão. A presença de colaterais venosas abdominais proeminentes em paciente jovem, sem cirrose prévia, é um forte indicativo de obstrução do fluxo de saída hepático.

A pegadinha da banca está em associar a hepatomegalia dolorosa e a ascite à insuficiência cardíaca direita (E), que é o diagnóstico diferencial clássico, mas o exame físico sem alterações cardiopulmonares e o Doppler com ausência de fluxo nas veias hepáticas fecham o diagnóstico de Budd-Chiari. Guarde o par: hepatomegalia dolorosa + ascite + Doppler com ausência de fluxo nas veias hepáticas = síndrome de Budd-Chiari.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hepatite viral aguda causa hepatomegalia dolorosa e elevação de transaminases, mas não obstrui o fluxo venoso hepático. O Doppler mostraria fluxo normal nas veias hepáticas. Além disso, as sorologias virais são negativas (HBsAg não reagente, Anti-HBc total não reagente, Anti-HAV IgM e IgG não reagentes, Anti-HCV não reagente), afastando hepatite B, A e C agudas. O Anti-HBs reagente indica apenas imunização prévia (vacina ou infecção curada), não infecção ativa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome de Budd-Chiari é a obstrução do fluxo venoso hepático, e o Doppler demonstra exatamente isso: ausência de fluxo nas veias hepáticas direita e média. A hipertrofia do lobo caudado (drenagem venosa própria poupada) e as colaterais intra-hepáticas serpiginosas são achados clássicos. O uso de anabolizantes é o fator de risco trombofílico que desencadeou a trombose das veias hepáticas. O quadro clínico de hepatomegalia dolorosa, ascite e colaterais venosas abdominais em paciente jovem sem doença hepática prévia é típico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O carcinoma hepatocelular (CHC) é uma neoplasia hepática que, em geral, surge em fígado cirrótico. A ultrassonografia não evidenciou nódulos hepáticos, o que afasta o CHC. Além disso, o CHC não causa obstrução das veias hepáticas com o padrão descrito; quando invade as veias, costuma ser a veia porta. O paciente é jovem, sem cirrose prévia, e o uso de anabolizantes não é fator de risco clássico para CHC (embora possa estar associado a adenoma).

Alternativa D — ❌ Incorreta

O adenoma hepático é um tumor benigno, mais comum em mulheres em uso de anticoncepcionais orais, e pode estar associado ao uso de anabolizantes. Porém, é uma lesão focal, e a ultrassonografia não evidenciou nódulos hepáticos. O adenoma não causa obstrução das veias hepáticas nem o quadro de hipertensão portal aguda com ascite e colaterais. O achado de ausência de fluxo nas veias hepáticas é decisivo para afastar essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca direita (ICD) causa hepatomegalia congestiva dolorosa, ascite e edema de membros inferiores, simulando o quadro. Porém, o paciente não apresenta alterações cardiopulmonares ao exame físico: sem turgência jugular, sem dispneia, sem sopros, sem refluxo hepatojugular. Além disso, o Doppler com ausência de fluxo nas veias hepáticas é um achado de obstrução mecânica, não de congestão passiva — na ICD, o fluxo venoso hepático estaria presente, apenas com padrão de congestão (veias hepáticas dilatadas, mas pérvias). A ausência de fluxo é o diferencial definitivo.

Gabarito: letra B — síndrome de Budd-Chiari, confirmada pelo Doppler com ausência de fluxo nas veias hepáticas e hipertrofia do lobo caudado.