Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Síndrome Neuroléptica Maligna: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra A. Na síndrome neuroléptica maligna (SNM), o aumento da creatina quinase (CK) é um achado laboratorial frequente, decorrente da rabdomiólise causada pela rigidez muscular intensa e pela hiperatividade simpática — é um dos critérios diagnósticos mais valorizados na prática clínica. As demais alternativas distorcem a fisiopatologia (não é reação alérgica), o tratamento (não se restringe a benzodiazepínicos e antipiréticos), o diagnóstico (não requer biópsia muscular) e o prognóstico (há risco de recorrência).

A síndrome neuroléptica maligna é uma emergência psiquiátrica e clínica grave, desencadeada principalmente por antipsicóticos — no caso, o haloperidol, um antipsicótico típico de alta potência. Ela ocorre por um bloqueio maciço dos receptores dopaminérgicos D2 no hipotálamo e nos gânglios da base, o que leva a uma tríade clássica: hipertermia, rigidez muscular e instabilidade autonômica (taquicardia, hipertensão ou hipotensão, taquipneia). O quadro clínico do paciente — febre de 39,8 °C, rigidez intensa, taquicardia e hipertensão após ajuste de haloperidol — é o retrato típico da síndrome.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade + história de uso de antipsicótico, mas os exames complementares ajudam a confirmar e a afastar diagnósticos diferenciais. O achado laboratorial mais característico é a elevação da CK, que reflete a lesão muscular (rabdomiólise) secundária à rigidez e à hipertermia. Outros achados incluem leucocitose, aumento de transaminases e, em casos graves, mioglobinúria com risco de insuficiência renal aguda. Não existe teste diagnóstico definitivo — a biópsia muscular não faz parte da investigação.

O tratamento da SNM é de suporte e específico. As medidas iniciais incluem suspensão do antipsicótico, hidratação vigorosa, correção de distúrbios eletrolíticos e controle da hipertermia com medidas físicas (não se usam antipiréticos, pois a febre é de origem central, não periférica). Em casos moderados a graves, utilizam-se drogas específicas: bromocriptina (agonista dopaminérgico) e dantrolene (relaxante muscular que age no retículo sarcoplasmático). Benzodiazepínicos podem ser usados para controle da agitação, mas não são o pilar do tratamento. A mortalidade, quando não tratada, pode chegar a 10-20%, mas cai com o manejo adequado.

A distinção crucial que a banca explora aqui é entre SNM e outras condições: (1) não é uma reação alérgica — é uma reação idiossincrática tóxica ao bloqueio dopaminérgico; (2) não se confunde com hipertermia maligna da anestesia, embora compartilhem o uso de dantrolene; (3) o diagnóstico não depende de biópsia, mas de critérios clínicos e laboratoriais; (4) a reexposição ao antipsicótico pode recidivar a síndrome, especialmente se precoce ou com doses altas. Guarde esses quatro pontos: são exatamente eles que separam as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A elevação da creatina quinase (CK) é um achado laboratorial frequente e esperado na SNM. A rigidez muscular intensa e a hiperatividade simpática levam à rabdomiólise, com liberação de CK e mioglobina na corrente sanguínea. Na prática, a CK elevada é um dos critérios diagnósticos mais utilizados (junto com febre, rigidez e instabilidade autonômica) e ajuda a monitorar a gravidade e a resposta ao tratamento. A alternativa está correta ao afirmar que o aumento da CK é frequente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A SNM não é uma reação alérgica medicamentosa. Reações alérgicas envolvem mecanismos imunológicos (tipo I a IV de hipersensibilidade), como anafilaxia, urticária ou dermatite. A SNM é uma reação idiossincrática tóxica ao bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2, sem mediação imunológica. A confusão com alergia é um erro conceitual clássico: a SNM é uma toxicidade farmacológica, não uma hipersensibilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tratamento da SNM não se restringe a benzodiazepínicos e antipiréticos. A base do manejo é: suspensão do antipsicótico, suporte (hidratação, correção eletrolítica, resfriamento físico) e, em casos moderados a graves, drogas específicas como bromocriptina (agonista dopaminérgico) e dantrolene (relaxante muscular). Antipiréticos são ineficazes porque a hipertermia é de origem central (disfunção hipotalâmica), não periférica. Benzodiazepínicos podem ser coadjuvantes para agitação, mas não são o tratamento principal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de SNM é clínico, baseado na tríade clássica (hipertermia, rigidez, instabilidade autonômica) + história de uso de antipsicótico, com auxílio de exames laboratoriais (CK elevada, leucocitose). Não há indicação de biópsia muscular — esse procedimento é usado em outras miopatias, não na SNM. A alternativa inventa um método diagnóstico invasivo e desnecessário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O risco de recorrência da SNM não é nulo após reexposição ao antipsicótico. Pelo contrário, há risco significativo de recidiva, especialmente se a reexposição for precoce, com doses altas ou com antipsicóticos de alta potência. A conduta recomendada é aguardar um período de washout (geralmente 2 a 4 semanas) e, se necessário, reintroduzir com dose baixa e titulação lenta, preferencialmente com antipsicóticos atípicos de menor risco. A alternativa está errada ao afirmar que o risco é nulo.

Gabarito: letra A