Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra B. O quadro clínico — pré-síncope ao esforço, sopro sistólico ejetivo que aumenta com Valsalva e diminui com agachamento, e B4 — é clássico de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO), e o tratamento inicial indicado é betabloqueador ou verapamil, conforme diretrizes de cardiologia. As demais alternativas distorcem achados ecocardiográficos, fisiopatologia e ECG dessa condição.

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética do sarcômero, de herança autossômica dominante, caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda sem causa hemodinâmica (como hipertensão ou estenose aórtica). Na forma obstrutiva (CMHO), há hipertrofia assimétrica do septo basal que, durante a sístole, aproxima-se do folheto anterior da mitral, criando obstrução dinâmica à via de saída do ventrículo esquerdo. Essa obstrução é dinâmica — varia com as condições de pré-carga, pós-carga e contratilidade. Por isso, manobras que reduzem o retorno venoso (Valsalva, ortostatismo) aumentam o gradiente, enquanto manobras que aumentam a pré-carga (agachamento, handgrip) diminuem o gradiente. O sopro é sistólico ejetivo, melhor audível na borda esternal esquerda, e a B4 reflete a disfunção diastólica (redução da complacência ventricular).

O tratamento inicial da CMHO sintomática baseia-se em fármacos que reduzem a contratilidade e aumentam o enchimento ventricular: betabloqueadores (primeira linha) ou verapamil (bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico). Esses medicamentos diminuem o gradiente obstrutivo, melhoram a tolerância ao esforço e controlam sintomas como pré-síncope e dispneia. O ecocardiograma é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, mostrando hipertrofia septal assimétrica, movimento sistólico anterior (SAM) da mitral e gradiente na via de saída. O ECG raramente é normal — pode mostrar hipertrofia ventricular esquerda, ondas Q anormais, alterações de repolarização.

A principal pegadinha desta questão é a manobra de Valsalva: muitos candidatos lembram que ela "aumenta" algo, mas invertem o sentido — na CMHO, ela aumenta o gradiente (e o sopro), não o reduz. Outra armadilha é associar sopro + pré-síncope a estenose aórtica, mas a estenose aórtica tem sopro que diminui com Valsalva e aumenta com agachamento (padrão oposto). Guarde a fronteira entre CMHO e estenose aórtica: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O achado ecocardiográfico esperado é de cardiomiopatia hipertrófica, não dilatada. A cardiomiopatia dilatada caracteriza-se por dilatação ventricular e disfunção sistólica difusa, com sopro de regurgitação mitral ou insuficiência cardíaca — não há obstrução dinâmica nem o padrão de sopro descrito. Na CMHO, o ecocardiograma mostra hipertrofia septal assimétrica, com função sistólica geralmente preservada (ou até hiperdinâmica).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento inicial da CMHO sintomática é betabloqueador ou verapamil. Esses fármacos reduzem a contratilidade, diminuem a frequência cardíaca e aumentam o tempo de enchimento diastólico, reduzindo o gradiente obstrutivo e aliviando sintomas como pré-síncope e dispneia. Betabloqueadores são a primeira escolha; verapamil é alternativa quando há contraindicação ou intolerância.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A manobra de Valsalva aumenta o gradiente de obstrução na CMHO, não o reduz. Isso ocorre porque a Valsalva diminui o retorno venoso (pré-carga), reduzindo o volume ventricular e aproximando o septo da mitral, o que intensifica a obstrução e o sopro. O oposto ocorre com o agachamento, que aumenta a pré-carga e diminui o gradiente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A principal causa de dispneia na CMHO é a disfunção diastólica (redução da complacência ventricular), não a disfunção sistólica. A hipertrofia ventricular leva a aumento da pressão de enchimento, congestão pulmonar e dispneia aos esforços, mesmo com fração de ejeção preservada. A disfunção sistólica é característica da cardiomiopatia dilatada, não da hipertrófica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ECG raramente é normal na CMHO. As alterações mais comuns incluem hipertrofia ventricular esquerda, ondas Q anormais (pseudoinfarto), alterações difusas de repolarização e, às vezes, padrão de sobrecarga atrial. Um ECG normal seria atípico e não afastaria a suspeita, mas não é o esperado.

Gabarito: letra B