Uma mulher de 65 anos, na menopausa há 18 anos, apresenta: Densitometria óssea: coluna lombar T-score -2,8; colo femoral Tscore -2,3; 25-hidroxivitamina D: 18 ng/mL (VR >30); cálcio sérico: 9,2 mg/dL (VR 8,5-10,5); PTH: 88 pg/mL (VR 15-65); creatinina: 1,1 mg/dL; TFGe: 58 mL/min/1,73m²; fosfatase alcalina: 92 U/L (VR 35-104). Foi iniciado alendronato 70 mg/semana.Quanto à suplementação de vitamina D para essa paciente, assinale a afirmativa correta:
ADeveria se iniciar colecalciferol 7.000 UI/dia por 8 semanas para atingir nível sérico > 30 ng/mL antes de iniciar o bisfosfonato.
BA dose de ataque com colecalciferol 50.000 UI/semana por 6- 8 semanas é preferível, seguida de manutenção com 1.000- 2.000 UI/dia, podendo-se iniciar o alendronato concomitantemente.
CEstá indicado calcitriol 0,25 µg/dia ao invés de colecalciferol, pois a TFGe < 60 mL/min compromete a 1-alfa-hidroxilação renal, tornando a forma ativa mais eficaz para suprimir o PTH elevado.
DA meta terapêutica deve ser 25(OH)D entre 40-60 ng/mL para máxima supressão do PTH e otimização da resposta densitométrica ao alendronato, requerendo doses de manutenção de pelo menos 4.000 UI/dia.
EErgocalciferol (vitamina D2) 50.000 UI quinzenal é equivalente ao colecalciferol para correção da deficiência, sendo preferível pela menor incidência de hipercalcemia em idosos com função renal reduzida.
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GabaritoB — A dose de ataque com colecalciferol 50.000 UI/semana por 6- 8 semanas é preferível, seguida de manutenção com 1.000- 2.000 UI/dia, podendo-se iniciar o alendronato concomitantemente.
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Suplementação de vitamina D na osteoporose pós-menopausa com deficiência de 25(OH)D
Gabarito: letra B. Em paciente com osteoporose e deficiência de vitamina D (25(OH)D = 18 ng/mL), a conduta recomendada é a dose de ataque com colecalciferol 50.000 UI/semana por 6–8 semanas, seguida de manutenção com 1.000–2.000 UI/dia, podendo-se iniciar o alendronato concomitantemente — não há necessidade de adiar o bisfosfonato até a correção da vitamina D. As demais alternativas erram ao indicar doses excessivas, formas ativas sem indicação ou metas suprafisiológicas.
A vitamina D é um hormônio esteroide essencial para a homeostase do cálcio e do fósforo, atuando na absorção intestinal de cálcio e na mineralização óssea. Sua deficiência é extremamente comum em pacientes com osteoporose e contribui para o hiperparatireoidismo secundário, que aumenta a reabsorção óssea e piora o risco de fraturas. Nesta paciente, o PTH elevado (88 pg/mL, VR 15–65) é consequência direta da hipovitaminose D — o organismo tenta compensar a baixa absorção de cálcio estimulando a paratireoide. Por isso, a correção da deficiência é parte fundamental do tratamento da osteoporose.
A forma de suplementação mais utilizada e recomendada é o colecalciferol (vitamina D3), que é a forma inativa e precisa ser hidroxilada no fígado (25-hidroxilação) e no rim (1-alfa-hidroxilação) para se tornar ativa (calcitriol). A via oral com colecalciferol é segura, eficaz e de baixo custo. A dose de ataque para deficiência grave (níveis < 20 ng/mL) costuma ser de 50.000 UI/semana por 6–8 semanas, seguida de manutenção com 1.000–2.000 UI/dia. Essa estratégia repõe os estoques de forma mais rápida e é bem tolerada.
Um ponto importante: o início do bisfosfonato (alendronato) NÃO precisa ser adiado até a correção completa da vitamina D. As diretrizes atuais recomendam iniciar ambos concomitantemente, pois a suplementação de vitamina D e cálcio é adjuvante ao tratamento farmacológico da osteoporose, e o benefício do bisfosfonato na redução de fraturas não depende de níveis séricos prévios de 25(OH)D. A correção da vitamina D, no entanto, é importante para evitar o hiperparatireoidismo secundário que poderia atenuar o efeito do tratamento.
A meta terapêutica de 25(OH)D na população geral e em pacientes com osteoporose é de 30 ng/mL ou mais (alguns autores sugerem 30–50 ng/mL). Níveis acima de 60 ng/mL não trazem benefício adicional e aumentam o risco de toxicidade (hipercalcemia, hipercalciúria, nefrolitíase). Portanto, a meta de 40–60 ng/mL com doses de manutenção de pelo menos 4.000 UI/dia (alternativa D) é excessiva e não é recomendada rotineiramente.
Quanto à forma ativa (calcitriol), ela é reservada para situações específicas, como doença renal crônica avançada (TFGe < 30 mL/min), hipoparatireoidismo ou osteodistrofia renal. Nesta paciente, a TFGe é 58 mL/min (estágio 3a de DRC), mas a 1-alfa-hidroxilação renal ainda é suficiente para converter colecalciferol em calcitriol. Além disso, o calcitriol tem meia-vida curta, maior risco de hipercalcemia e não repõe os estoques de vitamina D — por isso não é a primeira escolha para correção de deficiência.
A comparação entre colecalciferol (D3) e ergocalciferol (D2) mostra que ambos podem corrigir a deficiência, mas o colecalciferol é preferido por ter maior afinidade pela proteína ligadora de vitamina D (DBP) e meia-vida mais longa, mantendo níveis séricos mais estáveis. A afirmação de que o ergocalciferol seria preferível pela menor incidência de hipercalcemia em idosos com função renal reduzida não tem fundamento — o risco de hipercalcemia está mais relacionado à dose e à forma ativa (calcitriol), não à forma inativa D2.
Guarde o esquema terapêutico: deficiência de vitamina D → dose de ataque (50.000 UI/semana por 6–8 semanas) → manutenção (1.000–2.000 UI/dia) → iniciar bisfosfonato concomitantemente. É exatamente esse fluxo que a alternativa B descreve corretamente.
1Ataque: 50.000 UI/semana (6-8 semanas)
2Manutenção: 1.000-2.000 UI/dia
3Iniciar bisfosfonato concomitantemente
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A dose de 7.000 UI/dia por 8 semanas é uma dose de ataque excessiva e não é o esquema padrão recomendado. O esquema clássico de ataque é 50.000 UI/semana (equivalente a ~7.000 UI/dia, mas administrado de forma semanal, não diária). Além disso, a alternativa afirma que seria necessário atingir nível > 30 ng/mL ANTES de iniciar o bisfosfonato — isso é incorreto, pois o alendronato pode e deve ser iniciado concomitantemente com a suplementação de vitamina D.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dose de ataque com colecalciferol 50.000 UI/semana por 6–8 semanas é o esquema recomendado para correção de deficiência de vitamina D (nível < 20 ng/mL). Após a reposição, a manutenção com 1.000–2.000 UI/dia é adequada para manter níveis > 30 ng/mL. O alendronato pode ser iniciado concomitantemente, sem necessidade de aguardar a correção da vitamina D. Esta é a conduta alinhada às diretrizes de tratamento da osteoporose.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O calcitriol (forma ativa) não é indicado como primeira escolha para correção de deficiência de vitamina D, mesmo com TFGe de 58 mL/min. A 1-alfa-hidroxilação renal ainda é suficiente nesse estágio de função renal (TFGe > 30 mL/min). O calcitriol é reservado para DRC avançada (TFGe < 30 mL/min), hipoparatireoidismo ou osteodistrofia renal. Além disso, o calcitriol não repõe os estoques de vitamina D e tem maior risco de hipercalcemia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A meta de 25(OH)D entre 40–60 ng/mL é excessiva. A meta recomendada é ≥ 30 ng/mL (alguns autores sugerem 30–50 ng/mL). Níveis acima de 60 ng/mL não trazem benefício adicional e aumentam o risco de toxicidade. A dose de manutenção de pelo menos 4.000 UI/dia também é excessiva — a manutenção usual é de 1.000–2.000 UI/dia, podendo chegar a 4.000 UI/dia em casos de deficiência persistente, mas não como rotina.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O ergocalciferol (D2) não é equivalente ao colecalciferol (D3) em termos de eficácia e preferência. O colecalciferol é preferido por ter maior afinidade pela DBP e meia-vida mais longa, mantendo níveis séricos mais estáveis. A afirmação de que o D2 seria preferível pela menor incidência de hipercalcemia em idosos com função renal reduzida não tem fundamento — o risco de hipercalcemia está mais relacionado à dose e à forma ativa (calcitriol), não à forma inativa D2.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a dose de ataque e a dose de manutenção, e entre a forma inativa (colecalciferol) e a forma ativa (calcitriol). O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa A (dose diária de 7.000 UI) ou a alternativa C (calcitriol por TFGe < 60), mas o esquema correto é a dose semanal de 50.000 UI seguida de manutenção, com início concomitante do bisfosfonato. Fique atento: TFGe de 58 mL/min NÃO contraindica o uso de colecalciferol.
PEGA ESSA DICA!
Memorize o esquema de reposição de vitamina D: deficiência (< 20 ng/mL) → ataque com 50.000 UI/semana por 6–8 semanas → manutenção com 1.000–2.000 UI/dia. A meta é 25(OH)D ≥ 30 ng/mL. O calcitriol é reservado para DRC avançada (TFGe < 30 mL/min). Bisfosfonato e vitamina D podem ser iniciados juntos.