Mulher, 27 anos, nuligesta, apresenta amenorreia secundária há 15 meses. Menarca aos 12 anos, ciclos regulares até os 25 anos. IMC 19,1 kg/m² (perda de 12 kg em 18 meses após dieta restritiva e corrida 60 km/semana). Nega galactorreia, hirsutismo ou uso de medicações. Ao exame: sinais vitais normais, ausência de hirsutismo, acne ou galactorreia. Laboratório: β-hCG :negativo; FSH: 2,8 IU/L (VR fase folicular 3,5–12,5); LH: 1,2 IU/L (VR fase folicular 2,4–12,6); Estradiol: 18 pg/mL (VR fase folicular 25–75); Prolactina: 22 ng/mL (VR 3–27); TSH: 1,9 mIU/L (VR 0,4–4,4); T4 livre: 1,1 ng/dL (VR 0,9–1,7) ; Cortisol matinal: 15 µg/dL (VR 5–25); 17-OH-progesterona: 0,9 ng/mL (VR <2,0) ; Testosterona total: 28 ng/dL (VR 15–70); IGF-1: 185 ng/mL (VR idade 117–329); RM de sela túrcica: hipófise normal, sem lesões. Densitometria óssea: coluna lombar Z-score -2,5; colo femoral Z-score -2,1.Levando-se em consideração o diagnóstico mais provável e as evidências atuais sobre tratamento, assinale a afirmativa correta.
AO teste de provocação com acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 10 dias se faz necessário para confirmar o diagnóstico, podendo resultar em sangramento de privação em 7 dias.
BA suplementação isolada de cálcio e vitamina D é suficiente para reversão da perda óssea, devendo-se evitar terapia hormonal pelo risco trombótico em pacientes jovens.
CA terapia pulsátil com análogo de GnRH exógeno via bomba subcutânea é o tratamento padrão-ouro para restauração da ciclicidade menstrual e fertilidade nesta condição.
DA reposição estrogênica transdérmica associada à progesterona cíclica pode ser iniciada imediatamente, mantendo-se até recuperação espontânea do eixo ou desejo gestacional.
ELetrozol 2,5 mg/dia por 5 dias mensais é eficaz para induzir ovulação e proteger a massa óssea, sendo primeira escolha em amenorreia hipotalâmica funcional.
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GabaritoD — A reposição estrogênica transdérmica associada à progesterona cíclica pode ser iniciada imediatamente, mantendo-se até recuperação espontânea do eixo ou desejo gestacional.
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Amenorreia hipotalâmica funcional: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra D. O quadro é de amenorreia hipotalâmica funcional (AHF): mulher jovem, nuligesta, com perda de peso importante e exercício físico intenso, FSH e LH baixos (hipogonadotrófico), estradiol baixo, prolactina e TSH normais, RM de sela túrcica normal. O tratamento de primeira linha é a reposição estrogênica transdérmica associada à progesterona cíclica, mantida até a recuperação espontânea do eixo ou desejo gestacional — exatamente o que afirma a alternativa D. A base é a fisiopatologia: a AHF é um estado de hipoestrogenismo por supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, e a terapia hormonal repõe o estrogênio, protegendo a massa óssea e permitindo o desenvolvimento endometrial.
A amenorreia hipotalâmica funcional é uma das causas mais comuns de amenorreia secundária em mulheres jovens, caracterizada pela supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) por fatores funcionais como estresse, perda de peso, exercício físico excessivo ou transtornos alimentares. O diagnóstico é eminentemente clínico e de exclusão: exclui-se gravidez (β-hCG negativo), hiperprolactinemia (prolactina normal), disfunção tireoidiana (TSH e T4 livre normais), hiperandrogenismo (testosterona e 17-OH-progesterona normais, sem hirsutismo/acne) e lesões hipofisárias (RM normal). O padrão hormonal é hipogonadotrófico: FSH e LH baixos, estradiol baixo, com resposta hipotalâmica preservada — o que diferencia da insuficiência ovariana primária, onde FSH e LH estão elevados.
A consequência mais grave da AHF é o hipoestrogenismo crônico, que leva à perda de massa óssea (osteopenia/osteoporose) — como evidenciado na paciente, com Z-score de -2,5 em coluna lombar. O tratamento visa, portanto, não apenas restaurar a ciclicidade menstrual, mas principalmente proteger o osso. A reposição estrogênica é a medida mais eficaz para isso, sendo superior à suplementação isolada de cálcio e vitamina D. A via transdérmica é preferida por não aumentar o risco trombótico (menor efeito de primeira passagem hepática), sendo segura mesmo em pacientes jovens. A progesterona cíclica é adicionada para proteger o endométrio, prevenindo hiperplasia endometrial.
A alternativa D está correta porque reflete a conduta atual baseada em evidências: iniciar reposição estrogênica transdérmica + progesterona cíclica imediatamente, mantendo até a recuperação espontânea do eixo (que pode ocorrer com a correção dos fatores causais — ganho de peso, redução do exercício) ou até o desejo gestacional. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta: o teste do progestagênio não é necessário para confirmar o diagnóstico (é um teste de avaliação da estrogenização, não diagnóstico de AHF); a suplementação isolada de cálcio e vitamina D não reverte a perda óssea; a terapia pulsátil com GnRH é eficaz para fertilidade, mas não é o tratamento padrão-ouro de primeira linha; e o letrozol é usado para indução de ovulação, mas não protege a massa óssea e não é primeira escolha na AHF.
A pegadinha central desta questão é a distinção entre o tratamento da AHF (reposição hormonal para proteger o osso e restaurar ciclos) e o tratamento da infertilidade na AHF (que pode envolver indução de ovulação com gonadotrofinas ou pulsos de GnRH). A banca explora essa confusão: o aluno que pensa em "fertilidade" pode marcar a alternativa C ou E, mas o foco da questão é o tratamento da perda óssea e da amenorreia em si, não a indução de ovulação. Guarde essa fronteira: na AHF, o tratamento de primeira linha é a reposição estrogênica; a indução de ovulação é reservada para quando há desejo gestacional imediato.
Amenorreia hipotalâmica funcional
1Diagnóstico (exclusão)
β-hCG negativo
Prolactina normal
TSH/T4 livre normais
Testosterona/17-OH-P normais
RM sela túrcica normal
2Perfil hormonal
FSH e LH baixos
Estradiol baixo
3Consequência
Hipoestrogenismo crônico
Perda de massa óssea
4Tratamento 1ª linha
Reposição estrogênica transdérmica
Progesterona cíclica
Manter até eixo recuperar ou desejo gestacional
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O teste de provocação com acetato de medroxiprogesterona (ou outro progestagênio) avalia indiretamente a estrogenização da paciente: se houver secreção estrogênica, o endométrio prolifera e, ao retirar o progestagênio, ocorre sangramento de privação. Porém, na AHF o estradiol está baixo (18 pg/mL), o que torna o teste provavelmente negativo — e ele não é necessário para confirmar o diagnóstico, que é clínico e de exclusão. Além disso, o sangramento de privação, se ocorrer, não ocorre em 7 dias após o término do medicamento, mas sim em 3 a 10 dias após o término — a alternativa fixa um prazo específico que não corresponde à janela real. O teste do progestagênio é útil para avaliar o estado de estrogenização e a permeabilidade do trato genital, mas não é um teste diagnóstico de AHF.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A suplementação isolada de cálcio e vitamina D é uma medida adjuvante importante para a saúde óssea, mas não é suficiente para reverter a perda óssea em um estado de hipoestrogenismo. Na AHF, a deficiência estrogênica é o principal fator de perda óssea, e a reposição hormonal é a medida mais eficaz para proteger e até recuperar a massa óssea. A alternativa também erra ao afirmar que se deve "evitar terapia hormonal pelo risco trombótico em pacientes jovens": o risco trombótico da terapia estrogênica transdérmica é mínimo, especialmente em mulheres jovens sem fatores de risco, e a via transdérmica é preferida justamente por não aumentar o risco de trombose venosa profunda. A conduta correta é iniciar a reposição estrogênica, não evitá-la.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A terapia pulsátil com análogo de GnRH exógeno via bomba subcutânea é uma opção para restaurar a ovulação e a fertilidade em mulheres com AHF, mas não é o tratamento padrão-ouro para a condição em geral. O tratamento de primeira linha da AHF é a reposição estrogênica + progesterona cíclica, que protege o osso e permite o desenvolvimento endometrial. A terapia com GnRH pulsátil é mais complexa, cara e reservada para casos de desejo gestacional imediato, quando a indução de ovulação é necessária. Além disso, a alternativa não menciona a proteção óssea, que é o principal objetivo do tratamento na paciente em questão, que já apresenta osteopenia/osteoporose.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A reposição estrogênica transdérmica associada à progesterona cíclica é o tratamento de primeira linha para a AHF. A via transdérmica é preferida por evitar o efeito de primeira passagem hepática, minimizando o risco trombótico e mantendo níveis estáveis de estrogênio. A progesterona cíclica é adicionada para proteger o endométrio, prevenindo hiperplasia. O tratamento deve ser mantido até a recuperação espontânea do eixo (que pode ocorrer com a correção dos fatores causais, como ganho de peso e redução do exercício) ou até o desejo gestacional, quando se pode considerar a indução de ovulação. Esta conduta é segura e eficaz para proteger a massa óssea e restaurar a ciclicidade menstrual.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O letrozol (inibidor de aromatase) é usado para indução de ovulação em mulheres com anovulação, especialmente na SOP, mas não é eficaz para proteger a massa óssea — na verdade, ao reduzir a produção de estrogênio, pode até piorar a perda óssea. Na AHF, o problema não é a falta de ovulação por resistência à insulina ou hiperandrogenismo, mas sim a supressão do eixo HHO por fatores funcionais. O tratamento de primeira linha é a reposição estrogênica, não a indução de ovulação com letrozol. A alternativa erra ao afirmar que o letrozol é "primeira escolha" na AHF e que protege a massa óssea.