Homem, 45 anos, IMC 36 kg/m², hipertenso e portador de diabetes mellitus tipo 2 mal controlado (HbA1c 9,0 %), queixa-se de queda da libido e fadiga há 8 meses. Nega uso de opioides, anabolizantes ou corticoterapia. Refere roncos altos e sonolência diurna. Ao exame: circunferência abdominal 118 cm; ginecomastia ausente; testículos 20 mL bilaterais; pressão arterial 138 × 86 mmHg. Exames (colhidos 7 h): testosterona total 310 ng/dL (VR 300– 1000); SHBG 17 nmol/L (VR 18–55) Testosterona livre calculada 65 pg/mL (VR 70–220); LH 3,5 IU/L (VR 1,5–9,3); FSH 4,2 IU/L (VR 1,4–18); Prolactina 11 ng/mL (VR 2–18); TSH 2,1 mIU/L.A contém a conduta mais adequada, segundo as recomendações atuais para hipogonadismo masculino funcional, é
Ainiciar imediatamente reposição com cipionato de testosterona 200 mg IM a cada 2 semanas, pois a testosterona total < 300 ng/dL já confirma hipogonadismo.
Bsolicitar polissonografia, intensificar controle metabólico e recomendar perda ponderal, repetindo mensuração de testosterona matinal após 3–6 meses antes de considerar terapia androgênica.
Cprescrever anastrozol 1 mg VO em dias alternados para reduzir conversão periférica de testosterona em estradiol, elevando os níveis séricos de testosterona endógena
Dintroduzir clomifeno 25 mg/dia, pois o LH normal confirma ejeção reduzida de GnRH hipotalâmico, sendo esta a primeiralinha em hipogonadismo funcional.
Einiciar hCG 1500 UI SC 3 ×/semana para estimular esteroidogênese testicular, mantendo acompanhamento semestral de hematócrito e PSA.
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GabaritoB — solicitar polissonografia, intensificar controle metabólico e recomendar perda ponderal, repetindo mensuração de testosterona matinal após 3–6 meses antes de considerar terapia androgênica.
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Hipogonadismo masculino funcional: abordagem diagnóstica e terapêutica
Gabarito: letra B. O paciente apresenta hipogonadismo funcional, caracterizado por testosterona total no limite inferior, SHBG baixo, testosterona livre calculada discretamente reduzida, LH normal e forte suspeita de apneia obstrutiva do sono (roncos altos, sonolência diurna, obesidade). A conduta correta é tratar as causas reversíveis — perda ponderal, controle metabólico e investigação de apneia — e repetir a dosagem matinal de testosterona após 3–6 meses antes de considerar terapia androgênica, conforme as diretrizes atuais de hipogonadismo masculino.
O hipogonadismo masculino é a síndrome clínica e bioquímica decorrente da deficiência de testosterona, que pode ser primário (falência testicular, com LH elevado), secundário (falência hipofisária/hipotalâmica, com LH baixo ou inapropriadamente normal) ou funcional. O hipogonadismo funcional é a forma mais comum e ocorre quando doenças crônicas ou condições reversíveis — obesidade, diabetes mellitus tipo 2, apneia obstrutiva do sono, uso de opioides, corticoides, entre outras — suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, reduzindo a produção de testosterona sem que haja lesão estrutural do eixo.
O diagnóstico exige a presença de sintomas (queda da libido, fadiga, disfunção erétil, redução de pelos, ginecomastia, etc.) associada a duas dosagens de testosterona total matinal baixas (geralmente < 300 ng/dL), em dias diferentes. No entanto, a testosterona total pode ser enganosa: quando a SHBG está baixa — como neste paciente (17 nmol/L, abaixo do VR) — a testosterona total pode estar falsamente normal ou limítrofe, pois a SHBG é a principal proteína transportadora. Nesses casos, a testosterona livre ou biodisponível deve ser calculada ou medida, e é ela que reflete a fração biologicamente ativa. Aqui, a testosterona livre calculada está discretamente reduzida (65 pg/mL, VR 70–220), confirmando o estado hipogonádico funcional.
O LH normal (3,5 IU/L) indica que o eixo central está respondendo de forma inadequada à baixa testosterona — ou seja, não há falência testicular primária (que cursaria com LH elevado), mas sim uma supressão funcional do eixo, típica do hipogonadismo funcional associado à obesidade, diabetes e apneia do sono. A apneia obstrutiva do sono é uma causa extremamente comum e tratável de hipogonadismo funcional, e a polissonografia é o exame padrão-ouro para seu diagnóstico. O tratamento da apneia (CPAP), a perda ponderal e o controle glicêmico podem restaurar os níveis de testosterona sem necessidade de reposição androgênica.
As diretrizes atuais (Endocrine Society, 2018) recomendam que, em homens com hipogonadismo funcional, as causas reversíveis sejam tratadas antes de se considerar a terapia de reposição de testosterona. A testosterona deve ser repetida após 3–6 meses de intervenção, e somente se persistir baixa com sintomas é que a reposição é indicada. Iniciar testosterona imediatamente, sem tratar as causas subjacentes, é conduta inadequada e potencialmente prejudicial, pois mascara o problema de base e expõe o paciente aos riscos da terapia androgênica (policitemia, apneia do sono exacerbada, eventos cardiovasculares).
A distinção crucial é entre hipogonadismo orgânico (primário ou secundário, com lesão estrutural) e funcional (reversível). No orgânico, a reposição é indicada após confirmação; no funcional, o tratamento da causa é a primeira linha. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que vê testosterona baixa e sintomas e parte direto para a reposição erra, ignorando o contexto de obesidade, diabetes e apneia — todos fatores reversíveis.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta fazer você iniciar a reposição de testosterona imediatamente, explorando a associação automática entre testosterona baixa e hipogonadismo. Mas o contexto — IMC 36, HbA1c 9%, roncos, sonolência, SHBG baixo — aponta para hipogonadismo funcional, em que a primeira linha é tratar as causas reversíveis e reavaliar. Guarde: testosterona baixa + LH normal + obesidade/apneia = funcional, não orgânico.
Conduta
Indicação
Fundamentação
B — Polissonografia + controle metabólico + perda ponderal + reavaliar testosterona em 3–6 meses
✅ Correta (gabarito)
Hipogonadismo funcional (obesidade, DM2, apneia) — tratar causas reversíveis antes da reposição, conforme diretrizes atuais
A — Reposição imediata com cipionato de testosterona
❌ Incorreta
Testosterona total limítrofe (310 ng/dL), SHBG baixa, causas reversíveis presentes — reposição prematura e sem confirmação
C — Anastrozol (inibidor da aromatase)
❌ Incorreta
Off-label, sem indicação (sem ginecomastia/hiperestrogenismo); não é primeira linha
D — Clomifeno (SERM)
❌ Incorreta
Off-label; LH normal não confirma deficiência de GnRH; primeira linha é tratar causa base
E — hCG
❌ Incorreta
Indicado em hipogonadismo hipogonadotrófico com desejo de fertilidade; não é primeira linha no funcional
Hipogonadismo masculino: Orgânico (lesão estrutural) (Primário (LH elevado), Secundário (LH baixo)); Funcional (reversível) (Obesidade, Diabetes tipo 2, Apneia do sono, Opioides/corticoides); Conduta no funcional (Tratar causa de base, Repetir testosterona em 3–6 meses, Reposição imediata)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar cipionato de testosterona imediatamente é precipitado. A testosterona total de 310 ng/dL está dentro do valor de referência (300–1000), embora no limite inferior, e a SHBG baixa indica que a testosterona livre é a medida mais fiel — e ela está apenas discretamente reduzida. Além disso, o contexto de hipogonadismo funcional (obesidade, diabetes, apneia) exige tratamento da causa antes da reposição. A alternativa erra ao afirmar que "testosterona total < 300 ng/dL já confirma hipogonadismo" — o valor está acima de 300, e mesmo que estivesse abaixo, seria necessária a confirmação com segunda dosagem e a investigação de causas reversíveis.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta alinhada às diretrizes atuais. O paciente tem forte suspeita de apneia obstrutiva do sono (roncos altos, sonolência diurna, obesidade central), diabetes descontrolado e obesidade — todas causas reversíveis de hipogonadismo funcional. A polissonografia confirma ou exclui a apneia; o controle metabólico e a perda ponderal podem restaurar a testosterona endógena. Repetir a dosagem matinal após 3–6 meses permite reavaliar antes de decidir pela terapia androgênica, evitando tratamento desnecessário e seus riscos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Anastrozol é um inibidor da aromatase, que bloqueia a conversão de testosterona em estradiol. Seu uso em hipogonadismo é off-label e não é recomendado pelas diretrizes como tratamento de primeira linha. Não há indicação para elevar testosterona endógena dessa forma, e o paciente não apresenta ginecomastia ou sinais de hiperestrogenismo que justificassem tal abordagem. Além disso, a redução do estradiol pode ter efeitos adversos ósseos e metabólicos.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Clomifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) que estimula a liberação de GnRH e, consequentemente, de LH e FSH. Embora seja usado off-label em alguns casos de hipogonadismo funcional, não é a primeira linha recomendada pelas diretrizes. O LH normal (3,5 IU/L) não confirma "ejeção reduzida de GnRH hipotalâmico" — na verdade, um LH normal ou discretamente baixo em face de testosterona baixa sugere supressão funcional do eixo, mas o tratamento de primeira linha é a correção das causas reversíveis, não o clomifeno.
Alternativa E — ❌ Incorreta
hCG (gonadotrofina coriônica humana) estimula as células de Leydig a produzir testosterona, sendo usado em casos específicos, como hipogonadismo hipogonadotrófico em homens que desejam preservar a fertilidade. Não é a primeira linha para hipogonadismo funcional, e seu uso sem investigação adequada é inadequado. O acompanhamento de hematócrito e PSA é pertinente para quem usa testosterona, mas não justifica a escolha do hCG neste contexto.
Gabarito: letra B — a conduta correta é investigar e tratar as causas reversíveis (apneia, obesidade, diabetes) e reavaliar a testosterona antes de considerar reposição androgênica.