Hipercolesterolemia familiar: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra A. A criança apresenta LDL-c de 195 mg/dL, muito acima do percentil 95 para a idade, associado a história familiar de doença cardiovascular prematura (pai com IAM aos 35 anos), configurando o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar heterozigota. O tratamento de primeira linha é a estatina, conforme as diretrizes de dislipidemias.
A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença genética autossômica dominante, causada principalmente por mutações no gene do receptor de LDL, na apolipoproteína B-100 ou na PCSK9. Ela se caracteriza por níveis muito elevados de LDL-c desde o nascimento, levando a aterosclerose prematura e aumento significativo do risco de doença cardiovascular. O diagnóstico é clínico, baseado em níveis de LDL-c acima do percentil 95 para idade e sexo, história familiar de hipercolesterolemia ou doença cardiovascular prematura, e presença de xantomas tendíneos ou arco corneal. O teste genético pode confirmar, mas não é obrigatório para o diagnóstico.
Na criança deste caso, o LDL-c de 195 mg/dL é extremamente elevado. Para efeito de comparação, o valor desejável de LDL-c em crianças é inferior a 130 mg/dL. A história de IAM precoce no pai (aos 35 anos) é um forte indicador de HF, pois a doença cardiovascular prematura é uma das principais manifestações da doença. O HDL-c baixo (35 mg/dL) e os triglicerídeos normais (80 mg/dL) são achados comuns na HF, mas não são o foco do diagnóstico.
O tratamento da HF heterozigota em crianças baseia-se em mudanças de estilo de vida (dieta, atividade física) e, principalmente, no uso de estatinas. As estatinas são os medicamentos de primeira linha, pois reduzem o LDL-c e diminuem o risco de eventos cardiovasculares. A diretriz brasileira de dislipidemias de 2025 recomenda o início de estatina a partir dos 8 anos de idade para crianças que não atingem a meta de LDL-c com modificação do estilo de vida. Em casos de intolerância ou resposta inadequada, podem ser associados ezetimiba ou inibidores de PCSK9.
A principal pegadinha desta questão é confundir a hipercolesterolemia familiar com outras dislipidemias, como a hipertrigliceridemia familiar ou a disbetalipoproteinemia. A hipertrigliceridemia familiar se caracteriza por níveis elevados de triglicerídeos (200 a 500 mg/dL) e HDL-c baixo, com LDL-c normal. A disbetalipoproteinemia (tipo III) apresenta níveis elevados de colesterol total e triglicerídeos, com xantomas túbero-eruptivos. Neste caso, o LDL-c está muito elevado e os triglicerídeos estão normais, o que aponta claramente para a HF.
Guarde a fronteira entre as dislipidemias: o que separa a hipercolesterolemia familiar das demais é o LDL-c extremamente elevado com triglicerídeos normais, associado a história familiar de doença cardiovascular prematura. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta. A criança apresenta LDL-c de 195 mg/dL, que é um valor muito elevado para a idade, e história familiar de IAM precoce (pai aos 35 anos). Esses achados são típicos de hipercolesterolemia familiar heterozigota. O tratamento de primeira linha é a estatina, que reduz o LDL-c e o risco cardiovascular. A diretriz brasileira de dislipidemias recomenda o início de estatina em crianças a partir dos 8 anos que não atingem a meta de LDL-c com mudanças de estilo de vida.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta. A dislipidemia poligênica é uma condição causada pela interação de múltiplos genes e fatores ambientais, resultando em níveis de LDL-c moderadamente elevados, geralmente entre 130 e 190 mg/dL. Neste caso, o LDL-c de 195 mg/dL é muito elevado e há história familiar de doença cardiovascular prematura, o que sugere fortemente uma causa monogênica (HF). Além disso, o tratamento com dieta apenas não é suficiente para atingir as metas de LDL-c em pacientes com HF; a estatina é necessária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta. A hipertrigliceridemia familiar é caracterizada por níveis elevados de triglicerídeos (200 a 500 mg/dL) e HDL-c baixo, com LDL-c normal ou discretamente elevado. Neste caso, os triglicerídeos estão normais (80 mg/dL) e o LDL-c está muito elevado (195 mg/dL), o que não se encaixa no diagnóstico. O tratamento com fibrato é indicado para hipertrigliceridemia, não para hipercolesterolemia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta. A disbetalipoproteinemia (dislipidemia tipo III) é caracterizada por níveis elevados de colesterol total e triglicerídeos, devido ao acúmulo de lipoproteínas de densidade intermediária (IDL). Os pacientes apresentam xantomas túbero-eruptivos e risco aumentado de doença cardiovascular. Neste caso, os triglicerídeos estão normais, o que exclui esse diagnóstico. O tratamento com niacina não é a primeira linha para disbetalipoproteinemia; a estatina e o fibrato são as opções iniciais.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta. A deficiência de lipase hepática é uma doença rara que causa acúmulo de lipoproteínas remanescentes e IDL, resultando em níveis elevados de colesterol e triglicerídeos. Os pacientes apresentam xantomas e risco cardiovascular aumentado. Neste caso, o LDL-c está muito elevado e os triglicerídeos estão normais, o que não é compatível com essa deficiência. Além disso, a conduta de observação é inadequada, pois a criança tem alto risco cardiovascular e necessita de tratamento com estatina.
Gabarito: letra A