Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Cetoacidose diabética em usuário de bomba de insulina: conduta inicial

Gabarito: letra A. Em paciente com DM1 em uso de bomba de infusão subcutânea contínua de insulina (ISCI) que apresenta hiperglicemia persistente (> 250 mg/dL) e cetonemia, a primeira medida é aplicar insulina com seringa ou caneta e trocar todo o sistema de infusão — isso porque a hiperglicemia com cetose em usuário de bomba é, até prova em contrário, uma falha do sistema de infusão (oclusão, deslocamento do cateter, esvaziamento do reservatório), e a insulina da bomba pode não estar sendo entregue. A conduta segue o princípio de que, na suspeita de mau funcionamento, deve-se administrar insulina por via alternativa (seringa/caneta) e substituir o conjunto (reservatório, cateter e local de inserção).

A cetoacidose diabética (CAD) é a complicação aguda mais grave do diabetes mellitus tipo 1, caracterizada pela tríade hiperglicemia, cetose e acidose metabólica. No paciente usuário de bomba de insulina, a causa mais comum de CAD é a interrupção da infusão de insulina por falha do dispositivo — seja por oclusão do cateter, deslocamento do mesmo, esvaziamento do reservatório ou falha da bateria. Como a bomba utiliza apenas insulina de ação rápida, sem reserva subcutânea de insulina basal de longa duração, qualquer interrupção do fluxo leva rapidamente à deficiência absoluta de insulina e, consequentemente, à cetogênese hepática.

O raciocínio clínico é: se o paciente está hiperglicêmico e com cetonemia, a insulina que deveria estar sendo infundida não está chegando ao seu destino. Aumentar a taxa basal ou fazer bolus corretivo pela própria bomba (alternativas B e C) seria inócuo ou até perigoso, pois se o sistema está obstruído ou desconectado, a insulina não será administrada — o paciente continuaria em cetose e evoluiria para CAD franca. A hidratação oral (alternativa D) é insuficiente para reverter a cetose, embora possa ser um adjuvante em casos leves. Afastar causa infecciosa (alternativa E) é importante na investigação do fator precipitante, mas não é a primeira medida — a prioridade é restabelecer a insulinização imediata.

A conduta correta, portanto, segue a lógica de segurança: administrar insulina por via subcutânea com seringa ou caneta (garantindo a entrega da dose) e trocar todo o sistema de infusão (reservatório, cateter e sítio de inserção), para eliminar a causa mais provável da descompensação. Essa abordagem é preconizada pelas diretrizes de manejo do diabetes e pela Sociedade Brasileira de Diabetes, que orientam que, na presença de hiperglicemia com cetose em usuário de bomba, deve-se suspeitar de falha do sistema e agir de imediato.

A distinção crucial que a banca explora é entre tratar a hiperglicemia (que exige insulina efetiva) e ajustar a bomba (que pode estar com defeito). O candidato que escolhe aumentar a taxa basal ou fazer bolus pela bomba assume que o dispositivo está funcionando — o que é justamente a hipótese a ser descartada. A pegadinha está em confundir a conduta de rotina (ajuste de doses) com a conduta de emergência (falha do sistema).

Guarde o critério decisivo: hiperglicemia + cetonemia em usuário de bomba = falha do sistema até prova em contrário → insulina por via alternativa + troca do sistema. É exatamente nesse raciocínio que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Aplicar insulina com seringa ou caneta e trocar todo o sistema de infusão é a conduta inicial correta. A hiperglicemia com cetonemia em usuário de bomba indica, até que se prove o contrário, falha na entrega de insulina — oclusão do cateter, deslocamento do sítio de inserção, esvaziamento do reservatório ou mau funcionamento da bomba. A insulina aplicada por seringa/caneta garante a administração imediata da dose, e a troca do sistema elimina a causa provável da descompensação, prevenindo a progressão para CAD franca.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aumentar a taxa basal na bomba pressupõe que o dispositivo está funcionando corretamente. Se há falha do sistema (oclusão, deslocamento do cateter), a insulina não será entregue, e o paciente permanecerá em hiperglicemia e cetose. Aumentar a taxa basal sem verificar a integridade do sistema é inócuo e retarda a conduta adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Fazer bolus corretivo pela bomba tem o mesmo problema da alternativa B: depende do funcionamento do dispositivo. Se o cateter está obstruído ou desconectado, o bolus não será administrado. A conduta correta é usar uma via alternativa (seringa/caneta) para garantir a entrega da insulina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar hidratação oral é insuficiente para reverter a cetose. Embora a hidratação seja importante no manejo da descompensação hiperglicêmica, a prioridade absoluta é a insulinização. Sem insulina, a cetogênese continua, e o quadro pode evoluir para CAD. A hidratação oral pode ser um adjuvante, mas nunca a primeira medida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afastar causa infecciosa é parte da investigação do fator precipitante da descompensação, mas não é a primeira medida. A prioridade é restabelecer a insulinização imediata. A investigação da causa precipitante (infecção, erro alimentar, estresse) deve ocorrer em paralelo, mas a conduta inicial é a administração de insulina por via alternativa e a troca do sistema de infusão.

Gabarito: letra A