Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Proteção renal no diabetes tipo 2 com doença renal crônica

Gabarito: letra A. Em paciente com DM2, DRC (TFG 35 mL/min, albuminúria 480 mg/g) já em uso de IECA (enalapril), o medicamento a adicionar para proteção renal é a dapagliflozina 10 mg/dia — inibidor de SGLT2 com evidência robusta de renoproteção, indicado exatamente nesse perfil (TFG 25–75 mL/min, albuminúria > 300 mg/g, uso prévio de IECA/BRA). As demais opções não têm essa indicação específica de proteção renal nesse cenário.

A doença renal crônica (DRC) no diabetes é uma complicação microvascular grave, caracterizada pela redução da taxa de filtração glomerular (TFG) e/ou presença de marcadores de dano renal, como a albuminúria. A classificação da DRC combina estágios de TFG (G1 a G5) com categorias de albuminúria (A1 a A3). No caso, TFG de 35 mL/min corresponde ao estágio G3b (30–44 mL/min) e albuminúria de 480 mg/g à categoria A3 (> 300 mg/g) — ou seja, um paciente de alto risco de progressão para falência renal.

A base do tratamento renoprotetor é o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), com IECA (como o enalapril) ou BRA, que reduz a albuminúria e retarda a queda da TFG. Porém, mesmo com essa terapia otimizada, o risco residual de progressão permanece elevado. É aí que entram os inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (iSGLT2), como a dapagliflozina: eles reduzem a reabsorção de glicose e sódio no túbulo proximal, promovendo glicosúria e natriurese, o que diminui a hiperfiltração glomerular e a pressão intraglomerular, além de efeitos anti-inflamatórios e antifibróticos. Estudos como o DAPA-CKD demonstraram redução de 39% no desfecho composto de declínio ≥ 50% da TFG, DRC terminal ou morte por causas renais/cardiovasculares (HR 0,61; IC 95% 0,51–0,72) em pacientes com DRC, com ou sem diabetes, já em uso de IECA/BRA.

A indicação formal da dapagliflozina para proteção renal, conforme protocolos nacionais (Conitec) e internacionais (NICE, KDIGO), exige: TFG entre 25 e 75 mL/min, albuminúria (RAC) > 300 mg/g (ou DM2 com qualquer albuminúria) e uso concomitante de IECA ou BRA na dose máxima tolerada. O paciente do enunciado preenche todos esses critérios: TFG 35 mL/min, RAC 480 mg/g, DM2 e enalapril 20 mg/dia. A dose recomendada é 10 mg uma vez ao dia, sem necessidade de ajuste para função renal, mantida até o início da terapia renal substitutiva.

As demais alternativas representam classes anti-hipertensivas ou diuréticos que, embora possam ser úteis no controle pressórico, não têm a mesma evidência de renoproteção específica nesse cenário. A hidroclorotiazida (tiazídico) tem eficácia reduzida quando a TFG < 30 mL/min e não demonstrou benefício renal independente. A espironolactona (antagonista da aldosterona) pode ser considerada em casos de HAS resistente ou IC, mas aumenta o risco de hiperpotassemia, especialmente com IECA e TFG reduzida — risco que contraindica seu uso rotineiro como primeira adição. O atenolol (betabloqueador) é opção para cardioproteção em contexto de doença coronariana ou IC, não para proteção renal. O diltiazem (bloqueador de canal de cálcio não-diidropiridínico) é alternativa anti-hipertensiva, mas sem evidência de renoproteção comparável aos iSGLT2.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, além do controle pressórico, o objetivo é a proteção renal — e a classe que mudou o paradigma do tratamento da DRC diabética é justamente a dos iSGLT2. O candidato que pensa apenas em "qual anti-hipertensivo adicionar" pode cair na armadilha de escolher um diurético ou betabloqueador, mas a banca cobra o conhecimento da terapia renoprotetora baseada em evidência.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dapagliflozina 10 mg/dia é a escolha correta. O paciente tem DM2, DRC estágio G3bA3 (TFG 35 mL/min, albuminúria 480 mg/g) e já está em uso de IECA (enalapril). A dapagliflozina é indicada exatamente para esse perfil: TFG entre 25 e 75 mL/min, albuminúria > 300 mg/g e uso concomitante de IECA/BRA. A dose de 10 mg/dia é a padronizada, sem necessidade de ajuste renal, e o benefício renoprotetor é comprovado por estudos como DAPA-CKD, com redução de eventos renais e cardiovasculares.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico, útil no controle da PA, mas com eficácia reduzida quando a TFG < 30 mL/min (no caso, 35 mL/min, ainda dentro da faixa, porém com benefício limitado). Não há evidência de renoproteção específica com tiazídicos nesse cenário. Além disso, o paciente já está em uso de IECA; a adição de tiazídico pode ser considerada para controle pressórico, mas não é a primeira escolha para proteção renal — a classe com benefício renal comprovado é a dos iSGLT2.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A espironolactona é um antagonista da aldosterona, que pode ser útil em HAS resistente ou insuficiência cardíaca, mas aumenta o risco de hiperpotassemia, especialmente quando associada a IECA (enalapril) em paciente com TFG reduzida (35 mL/min). O risco de hipercalemia grave contraindica seu uso rotineiro como primeira adição para proteção renal. Não há evidência de renoproteção comparável à dapagliflozina nesse contexto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O atenolol é um betabloqueador, indicado principalmente para cardioproteção em pacientes com doença coronariana, insuficiência cardíaca ou arritmias. Não demonstrou benefício na progressão da DRC ou na redução de albuminúria de forma independente. No paciente do enunciado, sem indicação cardiológica específica, não é a escolha para proteção renal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diltiazem é um bloqueador de canal de cálcio não-diidropiridínico, usado como anti-hipertensivo e antianginoso. Embora possa ser útil no controle da PA, não há evidência de renoproteção específica comparável aos iSGLT2. Além disso, pode interagir com outros medicamentos e não é a primeira linha para proteção renal em DRC diabética.

Gabarito: letra A