Gestante de 28 semanas com diabetes diagnosticado na gestação apresenta glicemias capilares em jejum: 95-105 mg/dL, pósprandiais: 150-170 mg/dL, e circunferência abdominal fetal alterada, apesar de dieta.O tratamento é
Ainsulina NPH + regular.
Bmetformina 850 mg 2x/dia.
Cglibenclamida 5 mg/dia.
Diniciar apenas NPH.
Eintensificar dieta.
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GabaritoA — insulina NPH + regular.
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Diabetes gestacional: quando a dieta falha, a insulina entra
Gabarito: letra A. Gestante com diabetes gestacional (DMG) que, apesar da dieta, mantém glicemias de jejum acima da meta (95–105 mg/dL, meta < 95 mg/dL) e pós-prandiais elevadas (150–170 mg/dL, meta < 140 mg/dL em 1h), associadas a circunferência abdominal fetal alterada (sinal de macrossomia), tem indicação de insulinoterapia. O esquema inicial clássico é insulina NPH (basal) + insulina regular (prandial), pois há hiperglicemia tanto em jejum quanto pós-prandial — a letra A é a conduta correta.
O diabetes gestacional é definido como hiperglicemia de grau menor que o diabetes, diagnosticada pela primeira vez na gestação, que pode remitir após o parto, mas que aumenta o risco de diabetes tipo 2 ao longo da vida. O diagnóstico é feito com glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL, ou glicemia de 1h ≥ 180 mg/dL, ou de 2h entre 153 e 199 mg/dL no TTG com 75 g. As metas glicêmicas na gestação são rígidas: jejum entre 65 e 95 mg/dL, pós-prandial de 1h até 140 mg/dL e de 2h até 120 mg/dL. Quando a dieta e o exercício não alcançam essas metas, inicia-se o tratamento farmacológico.
A insulina é o tratamento de primeira linha no DMG quando há falha da dieta. O esquema inicial, conforme a diretriz, é a insulina NPH humana (ação intermediária) em 1 a 2 aplicações/dia, na dose de 0,2 a 0,3 UI/kg/dia, com ajustes a cada 48–72 horas conforme a glicemia capilar. Se houver hiperglicemia pós-prandial, deve-se adicionar insulina regular humana (ou análogo ultrarrápido, como asparte ou lispro) antes das refeições. No caso da paciente, há hiperglicemia tanto em jejum quanto pós-prandial — logo, o esquema basal-bolus (NPH + regular) é o mais adequado, e não apenas a NPH isolada.
A metformina é uma alternativa com segurança e eficácia demonstradas no DMG, mas o contexto aponta que a paciente já tem circunferência abdominal fetal alterada (macrossomia incipiente), o que sugere controle inadequado e necessidade de intervenção mais eficaz. Além disso, a metformina cruza a placenta e sua segurança em longo prazo ainda está em avaliação; a insulina é a opção preferencial quando há sinais de comprometimento fetal. A glibenclamida (sulfonilureia) é contraindicada na gestação, pois atravessa a placenta e pode causar hipoglicemia fetal e neonatal. A intensificação da dieta já foi tentada e falhou — a paciente está com glicemias acima da meta e com alteração fetal, então não é a conduta correta.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a presença de hiperglicemia pós-prandial exige a associação de insulina de ação rápida (regular) à NPH. A alternativa D (apenas NPH) seria correta se houvesse apenas hiperglicemia de jejum, mas a paciente tem pós-prandiais de 150–170 mg/dL, o que demanda a adição de insulina regular. A alternativa A (NPH + regular) é o esquema basal-bolus clássico, que cobre tanto o jejum quanto as refeições.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o esquema inicial (NPH isolada) e o esquema completo (NPH + regular). A paciente tem hiperglicemia pós-prandial (150–170 mg/dL), o que exige insulina de ação rápida (regular) associada à NPH. Se a glicemia fosse apenas de jejum, a NPH isolada bastaria — mas não é o caso. Fique atento: a presença de hiperglicemia pós-prandial é o gatilho para adicionar a insulina regular.
Diabetes gestacional (DMG)
1Diagnóstico
Jejum 92–125 mg/dL
TTG 75g: 1h ≥ 180 ou 2h 153–199
2Metas glicêmicas
Jejum 65–95 mg/dL
Pós-prandial 1h ≤ 140 mg/dL
Pós-prandial 2h ≤ 120 mg/dL
3Falha da dieta → tratamento
Insulina (1ª linha)
NPH (basal) — jejum
Regular (prandial) — refeições
Metformina (alternativa)
Glibenclamida (contraindicada)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente tem hiperglicemia de jejum (95–105 mg/dL, meta < 95) e pós-prandial (150–170 mg/dL, meta < 140 em 1h), além de circunferência abdominal fetal alterada. O esquema NPH + regular é o basal-bolus clássico: a NPH cobre a glicemia de jejum e a regular cobre as refeições. É a conduta correta para DMG com falha da dieta e hiperglicemia em ambos os períodos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A metformina é uma opção com segurança demonstrada no DMG, mas a paciente já apresenta circunferência abdominal fetal alterada (sinal de macrossomia), o que indica controle inadequado e necessidade de intervenção mais eficaz. Além disso, a metformina cruza a placenta e sua segurança em longo prazo ainda está em avaliação; a insulina é preferencial quando há comprometimento fetal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A glibenclamida é uma sulfonilureia contraindicada na gestação, pois atravessa a placenta e pode causar hipoglicemia fetal e neonatal. Não é opção para o tratamento do DMG.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A NPH isolada seria suficiente se houvesse apenas hiperglicemia de jejum. Como a paciente tem hiperglicemia pós-prandial (150–170 mg/dL), é necessário associar insulina de ação rápida (regular) para cobrir as refeições. O esquema basal-bolus (NPH + regular) é o correto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A dieta já foi tentada e falhou — a paciente mantém glicemias acima da meta e apresenta alteração fetal (circunferência abdominal). Intensificar a dieta sem farmacoterapia não é conduta adequada nesse cenário; há indicação de insulina.
Gabarito: letra A — insulina NPH + regular, pois há hiperglicemia de jejum e pós-prandial com falha da dieta e sinal de macrossomia fetal.