Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Cetoacidose diabética em adolescente: esquema insulínico após estabilização

Gabarito: letra B. Após a estabilização inicial de uma cetoacidose diabética (CAD), o esquema insulínico mais apropriado é o basal-bolus com análogos de insulina: glargina 1x/dia (basal) + lispro antes das refeições (bolus). Esse esquema mimetiza a secreção fisiológica de insulina, oferece maior flexibilidade e melhor controle glicêmico, sendo a conduta recomendada para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), especialmente adolescentes. As demais alternativas apresentam esquemas inadequados, seja por não cobrir as refeições, por usar insulinas com perfil inadequado ou por não ser a primeira escolha após a estabilização.

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda grave do DM1, caracterizada pela tríade hiperglicemia, cetose e acidose metabólica. O caso descrito — adolescente com poliúria, polidipsia, perda de peso, glicemia de 450 mg/dL, pH 7,15 e bicarbonato 10 mEq/L — é a apresentação clássica da CAD. O tratamento inicial envolve hidratação, reposição de eletrólitos (especialmente potássio) e insulinoterapia endovenosa contínua, com o objetivo de corrigir a hiperglicemia e a acidose. Após a resolução da CAD (pH > 7,3, bicarbonato > 18 mEq/L e glicemia < 200 mg/dL) e o paciente voltar a se alimentar, inicia-se a transição para a insulina subcutânea.

O esquema de transição deve ser o basal-bolus, que combina uma insulina de ação prolongada (basal) para cobrir as necessidades basais do organismo, com uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida (bolus) administrada antes das refeições para cobrir a elevação glicêmica pós-prandial. Esse esquema é o mais fisiológico e o recomendado para o tratamento do DM1, pois permite ajustes flexíveis da dose de bolus de acordo com a alimentação e a glicemia capilar. A proporção usual é de 50% da dose total diária como basal e 50% como bolus, dividida entre as refeições.

A escolha entre os diferentes tipos de insulina é crucial. As insulinas de ação prolongada, como a glargina e a degludeca, fornecem um nível basal estável de insulina, com menor risco de hipoglicemia, especialmente noturna. As insulinas de ação rápida (regular) e ultrarrápida (lispro, asparte) são usadas como bolus. A insulina lispro, por ter início de ação mais rápido (5-15 minutos), é preferível à regular (30-60 minutos) para ser administrada imediatamente antes das refeições, proporcionando melhor controle pós-prandial e maior conveniência. A insulina NPH, de ação intermediária, tem pico de ação e duração variáveis, sendo menos previsível e associada a maior risco de hipoglicemia, especialmente se usada como única basal.

A alternativa B (glargina 1x/dia + lispro antes das refeições) é a mais apropriada, pois combina uma basal de ação prolongada sem pico (glargina) com uma bolus ultrarrápida (lispro), oferecendo o perfil mais fisiológico e flexível. As demais alternativas apresentam esquemas inadequados: a alternativa A (NPH 2x/dia + regular) usa insulinas com perfil menos fisiológico; a alternativa C (degludeca + regular 3x/dia) usa regular em vez de ultrarrápida; a alternativa D (NPH 1x/dia) não cobre as refeições; e a alternativa E (bomba de infusão) não é a primeira escolha após estabilização, sendo uma opção para casos selecionados.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, após a estabilização da CAD, o esquema deve ser basal-bolus com análogos de insulina, e não apenas uma insulina basal ou um esquema com insulinas de perfil menos adequado. O aluno deve lembrar que a transição da insulina EV para SC deve ser feita com um esquema que mimetize a fisiologia, priorizando análogos de ação prolongada e ultrarrápida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O esquema NPH 2x/dia + regular antes das refeições é um esquema basal-bolus, mas utiliza insulinas humanas (NPH e regular) em vez de análogos. A insulina NPH tem pico de ação e duração variáveis, o que aumenta o risco de hipoglicemia, especialmente noturna. A insulina regular tem início de ação mais lento (30-60 minutos) e deve ser administrada 30-45 minutos antes das refeições, o que é menos prático e menos fisiológico que a lispro. Embora seja um esquema possível, não é o mais apropriado quando comparado aos análogos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O esquema glargina 1x/dia + lispro antes das refeições é o mais apropriado. A glargina é um análogo de ação prolongada, sem pico, que fornece uma basal estável por aproximadamente 24 horas, com menor risco de hipoglicemia. A lispro é um análogo de ação ultrarrápida, com início em 5-15 minutos, que deve ser administrada imediatamente antes das refeições, proporcionando melhor controle pós-prandial e maior flexibilidade. Essa combinação mimetiza a secreção fisiológica de insulina e é a recomendada para o tratamento do DM1.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O esquema degludeca 1x/dia + regular 3x/dia usa a degludeca como basal (adequada), mas a regular como bolus. A insulina regular tem início de ação mais lento (30-60 minutos) e pico em 2-4 horas, o que a torna menos adequada para cobrir a elevação glicêmica pós-prandial imediata. A lispro ou asparte seriam preferíveis por terem início mais rápido. Além disso, a regular 3x/dia pode não ser suficiente para cobrir todas as refeições de forma otimizada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O esquema NPH 1x/dia é inadequado, pois a NPH é uma insulina de ação intermediária, com pico e duração variáveis, que não fornece uma cobertura basal estável por 24 horas. Além disso, esse esquema não inclui insulina de ação rápida para cobrir as refeições, o que é essencial no tratamento do DM1. O paciente ficaria com hiperglicemia pós-prandial e risco de hipoglicemia entre as doses.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A bomba de infusão contínua de insulina (CSII) é uma opção de tratamento para DM1, mas não é a primeira escolha após a estabilização de uma CAD. A bomba é indicada para pacientes selecionados, com boa adesão e capacidade de manejo, e requer treinamento específico. Após a estabilização, o esquema padrão é o basal-bolus com múltiplas injeções subcutâneas (MDI), sendo a bomba uma alternativa para casos específicos, não a conduta inicial mais apropriada.

Gabarito: letra B