Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Insuficiência adrenal primária em paciente HIV+ com imunossupressão avançada

Gabarito: letra A. O quadro clínico (astenia, hipotensão, hiperpigmentação) associado a cortisol basal baixo (2,1 mcg/dL) e ACTH elevado (500 pg/mL) é clássico de insuficiência adrenal primária (IAP). Em paciente com CD4 de 45 células/mm³, a etiologia mais provável é a infecção por citomegalovírus (CMV), que causa adrenalite necrosante. A tuberculose (alternativa C) também pode causar IAP, mas é mais comum em fases menos avançadas da imunossupressão, enquanto o CMV é típico de CD4 < 50 células/mm³.

A insuficiência adrenal (IA) é a incapacidade do córtex adrenal de produzir cortisol (e, na forma primária, também aldosterona) em quantidade adequada. Ela se divide em dois grandes grupos: primária (IAP), quando a lesão está na própria glândula adrenal, e central (IAC), quando a lesão está na hipófise (deficiência de ACTH) ou no hipotálamo (deficiência de CRH). A distinção entre as duas é feita pela dosagem do ACTH: na IAP, o ACTH está elevado (pois a hipófise tenta compensar a baixa produção de cortisol); na IAC, o ACTH está baixo ou normal (pois a falha está na produção do próprio ACTH).

O diagnóstico laboratorial da IAP, conforme o fluxograma do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Insuficiência Adrenal, baseia-se na dosagem matinal (6–9h) de cortisol e ACTH. Valores de cortisol ≤ 5 mcg/dL com ACTH > 100 pg/mL tornam o diagnóstico de IAP muito provável, dispensando o teste de estímulo. No caso apresentado, o cortisol de 2,1 mcg/dL e o ACTH de 500 pg/mL confirmam a IAP. A hiperpigmentação é um sinal específico da IAP, causada pelo excesso de ACTH, que estimula os melanócitos (via hormônio estimulador de melanócitos, MSH, derivado da proopiomelanocortina).

Em pacientes com HIV/AIDS, as causas de IAP são variadas e dependem do grau de imunossupressão. O citomegalovírus (CMV) é a causa infecciosa mais comum de adrenalite em pacientes com CD4 < 50 células/mm³, causando necrose hemorrágica bilateral das adrenais. A tuberculose (TB) também é uma causa clássica de IAP, mas pode ocorrer em qualquer contagem de CD4, sendo mais comum em fases intermediárias da imunossupressão (CD4 entre 200 e 500). Outras causas incluem infecções fúngicas (histoplasmose, criptococose), sarcoma de Kaposi (que pode infiltrar as adrenais, mas é mais comum na pele e mucosas) e, raramente, a infiltração direta pelo HIV. O uso de inibidores de protease não causa IAP; na verdade, alguns podem interagir com o metabolismo do cortisol, mas não são causa de insuficiência adrenal.

A banca explora a associação entre HIV e tuberculose, que é uma causa importante de IAP, mas o dado decisivo é o CD4 extremamente baixo (45 células/mm³), que aponta para o CMV como agente etiológico mais provável. A tabela abaixo resume as principais causas de IAP em pacientes HIV+ e sua relação com o CD4:

Guarde a fronteira entre IAP e IAC (ACTH alto vs. baixo) e a relação entre o CD4 e as infecções oportunistas: é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. O paciente apresenta IAP (cortisol baixo, ACTH alto) e CD4 de 45 células/mm³, o que configura imunossupressão profunda. Nesse cenário, o CMV é a causa mais provável de adrenalite, pois é uma infecção oportunista típica de CD4 < 50 células/mm³, conforme a tabela de complicações progressivas do HIV. O CMV causa necrose hemorrágica das adrenais, levando à insuficiência adrenal primária aguda ou subaguda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Cushing é causada por hipercortisolismo, não por deficiência de cortisol. O paciente tem cortisol baixo (2,1 mcg/dL), o que exclui o diagnóstico. Além disso, o sarcoma de Kaposi é uma neoplasia vascular que pode infiltrar as adrenais, mas é uma causa rara de IAP e não se manifesta com síndrome de Cushing. A hiperpigmentação, presente no caso, é típica de IAP (excesso de ACTH), não de Cushing.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tuberculose é uma causa clássica de IAP, mas o CD4 de 45 células/mm³ é extremamente baixo, favorecendo o CMV como agente etiológico. A TB pode ocorrer em qualquer contagem de CD4, mas é mais comum em fases intermediárias (200–500). Em pacientes com CD4 < 50, as infecções oportunistas mais frequentes são CMV, micobactérias atípicas (M. avium) e histoplasmose. A TB não é a causa mais provável neste cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A infiltração direta das adrenais pelo HIV é uma causa rara e não é a mais provável. O HIV pode causar disfunção adrenal por mecanismos indiretos, mas a adrenalite por CMV é muito mais comum em pacientes com imunossupressão avançada. A alternativa não é a melhor resposta, pois o CD4 de 45 células/mm³ aponta fortemente para uma infecção oportunista, especialmente CMV.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os inibidores de protease (IP) são medicamentos antirretrovirais que não causam insuficiência adrenal. Na verdade, alguns IPs (como o ritonavir) podem inibir o CYP3A4, aumentando os níveis de glicocorticoides exógenos, mas não causam deficiência de cortisol. O quadro clínico e laboratorial do paciente é de IAP, não de efeito colateral de medicação.

Gabarito: letra A — insuficiência adrenal por CMV, a causa mais provável em paciente com CD4 de 45 células/mm³.