Hiperaldosteronismo primário: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. O paciente apresenta hipertensão resistente, hipocalemia, aldosterona elevada, renina suprimida e relação aldosterona/renina muito alta (250) — o quadro é de hiperaldosteronismo primário (HP). A TC mostra nódulo adrenal esquerdo de 1,8 cm, e o próximo passo é a adrenalectomia esquerda, pois o nódulo unilateral em paciente jovem com HP tem alta probabilidade de ser adenoma produtor de aldosterona, cujo tratamento é cirúrgico. O cateterismo de veias adrenais (CVA) seria indicado apenas em casos selecionados, como nódulo < 1 cm, idade > 35 anos ou achados discordantes.
O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária endócrina, caracterizado pela produção autônoma e excessiva de aldosterona pela glândula adrenal, independente do sistema renina-angiotensina. Isso leva à retenção de sódio e água, expansão volêmica, supressão da renina e aumento da excreção de potássio, resultando em hipertensão e hipocalemia. O diagnóstico é feito pela dosagem de aldosterona e renina, com cálculo da relação aldosterona/renina (RAAR). Valores de aldosterona > 15 ng/dL, renina suprimida e RAAR > 30 são altamente sugestivos de HP, como no caso (aldosterona 25 ng/dL, renina 0,1 ng/mL/h, RAAR 250).
Uma vez confirmado o diagnóstico bioquímico, o próximo passo é a localização do adenoma por imagem (TC ou RNM de adrenais). A TC com cortes finos é o exame de escolha. No paciente jovem (< 35 anos) com nódulo unilateral > 1 cm e quadro bioquímico típico, a probabilidade de adenoma produtor de aldosterona é tão alta que a cirurgia pode ser indicada diretamente, sem necessidade de cateterismo venoso adrenal (CVA). O CVA é reservado para casos em que há dúvida sobre a lateralização, como nódulos < 1 cm, idade > 35 anos (maior chance de incidentaloma), ou quando a TC mostra adrenais normais ou com nódulos bilaterais.
O tratamento do adenoma produtor de aldosterona é a adrenalectomia unilateral, que cura ou melhora a hipertensão na maioria dos pacientes. Já a hiperplasia adrenal bilateral é tratada clinicamente com antagonistas do receptor mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona). O teste de supressão com fludrocortisona é um teste confirmatório do diagnóstico de HP, mas neste caso o diagnóstico já é praticamente certo pela bioquímica e pela imagem, não sendo necessário. O teste postural é usado para diferenciar adenoma de hiperplasia, mas também não é necessário aqui. O acompanhamento clínico com reposição de potássio seria inadequado, pois não trata a causa e o paciente tem indicação cirúrgica.
A pegadinha desta questão está em considerar o cateterismo venoso adrenal (CVA) como passo obrigatório antes da cirurgia. Na verdade, o CVA é indicado seletivamente, e em pacientes jovens com nódulo unilateral > 1 cm e bioquímica típica, a adrenalectomia pode ser realizada diretamente. A banca explora a confusão entre o fluxograma completo (que inclui CVA) e a prática clínica, que permite pular etapas em casos de alta probabilidade.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O cateterismo de veias adrenais (CVA) é um exame invasivo e tecnicamente difícil, indicado para lateralizar a produção de aldosterona quando há dúvida entre adenoma unilateral e hiperplasia bilateral. No caso, o paciente tem 27 anos, nódulo unilateral de 1,8 cm e bioquímica típica de HP — a probabilidade de adenoma é tão alta que o CVA não é necessário antes da cirurgia. A diretriz recomenda CVA em pacientes com > 35 anos, nódulo < 1 cm, ou achados discordantes entre bioquímica e imagem.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A adrenalectomia esquerda é o tratamento de escolha para adenoma produtor de aldosterona. O paciente jovem, com nódulo adrenal unilateral > 1 cm e bioquímica confirmando HP, tem indicação cirúrgica direta. A cirurgia remove a causa da produção excessiva de aldosterona, levando à cura ou melhora da hipertensão e da hipocalemia na maioria dos casos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O teste de supressão com fludrocortisona é um teste confirmatório do diagnóstico de HP, usado quando a bioquímica inicial é duvidosa (RAAR entre 30 e 100, por exemplo). Neste caso, a RAAR é 250, muito acima do ponto de corte, e a imagem mostra nódulo — o diagnóstico já está estabelecido. O teste não é necessário e atrasaria o tratamento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Manter acompanhamento clínico e reposição de potássio seria uma conduta inadequada, pois não trata a causa do hiperaldosteronismo. O paciente tem um adenoma provável, com indicação cirúrgica. A reposição de potássio é apenas sintomática e não resolve a hipertensão resistente nem o risco cardiovascular associado ao excesso de aldosterona.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O teste postural (medida de aldosterona em decúbito e após 2-4 horas em ortostase) é usado para diferenciar adenoma de hiperplasia bilateral, mas tem baixa acurácia e foi substituído por métodos mais modernos. Não é necessário neste caso, pois a TC já mostra nódulo unilateral e a decisão cirúrgica já está indicada.
Gabarito: letra B