Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Insuficiência adrenal primária: manejo do estresse agudo

Gabarito: letra C. Em paciente com insuficiência adrenal primária (doença de Addison) que desenvolve pneumonia com necessidade de internação, o ajuste da corticoterapia deve ser a hidrocortisona 50 mg EV 6/6h — esquema de estresse para doença aguda grave, conforme as diretrizes de manejo da crise adrenal. A hidrocortisona em dose de estresse (200 mg/dia) é a conduta padrão, pois possui atividade glicocorticoide e mineralocorticoide suficiente, dispensando a fludrocortisona nesse contexto.

A insuficiência adrenal primária caracteriza-se pela destruição da glândula adrenal, com deficiência de glicocorticoides (cortisol) e mineralocorticoides (aldosterona). O tratamento de manutenção é feito com hidrocortisona (glicocorticoide) e fludrocortisona (mineralocorticoide). Porém, em situações de estresse agudo — como infecção, febre, cirurgia ou trauma — a necessidade de cortisol aumenta drasticamente, e o paciente não consegue elevar a produção endógena. Se a dose não for aumentada, pode evoluir para crise adrenal (crise addisoniana), condição potencialmente fatal com hipotensão, choque e distúrbios hidroeletrolíticos.

A regra prática é graduar a dose de estresse conforme a gravidade: para doença menor (febre > 38°C, náuseas, vômitos), dobra-se a dose oral de hidrocortisona pelo menor período possível; para doença moderada a grave com necessidade de internação, como a pneumonia, recomenda-se hidrocortisona parenteral em dose de estresse — tipicamente 50 mg EV a cada 6 horas (total de 200 mg/dia). Essa dose cobre a necessidade máxima de cortisol em situações de estresse maior, simulando a resposta fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

A via parenteral é essencial porque, em doença aguda, a absorção oral pode estar comprometida e a necessidade é imediata. A hidrocortisona EV em dose de estresse também possui efeito mineralocorticoide suficiente, de modo que a fludrocortisona oral pode ser suspensa temporariamente durante o uso da hidrocortisona parenteral em altas doses — evitando excesso de mineralocorticoide (hipertensão, hipocalemia).

A pegadinha da questão está em distinguir o esquema de estresse para doença aguda grave (hidrocortisona 50 mg EV 6/6h) das outras opções: manter a dose habitual (errado, pois não cobre o estresse), dobrar a dose oral (insuficiente para doença grave com internação), usar metilprednisolona ou dexametasona (glicocorticoides sem atividade mineralocorticoide significativa, não ideais para reposição de estresse na insuficiência adrenal primária).

Guarde o esquema de doses de estresse: é exatamente nele que as alternativas se dividem — a correta é a que usa hidrocortisona parenteral em dose plena de estresse.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter as doses habituais (hidrocortisona 20 mg/dia e fludrocortisona 0,1 mg/dia) não é suficiente para um paciente com pneumonia que necessita internação. O estresse agudo aumenta a demanda de cortisol, e a manutenção da dose basal não previne a crise adrenal. A conduta correta é aumentar a dose para esquema de estresse.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Dobrar a dose de hidrocortisona para 40 mg/dia (via oral presumida) é a conduta para doença menor (febre > 38°C, náuseas, vômitos), não para doença grave com internação. Em pneumonia que exige hospitalização, a recomendação é hidrocortisona parenteral em dose de estresse (50 mg EV 6/6h), não apenas dobrar a dose oral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Hidrocortisona 50 mg EV 6/6h é o esquema de estresse para doença aguda grave em paciente com insuficiência adrenal. Totaliza 200 mg/dia, dose que cobre a necessidade máxima de cortisol em situações de estresse maior. A via parenteral garante absorção imediata, e a hidrocortisona em altas doses fornece atividade mineralocorticoide suficiente, dispensando a fludrocortisona nesse período.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Metilprednisolona 40 mg EV 12/12h não é o glicocorticoide de escolha para reposição de estresse na insuficiência adrenal primária. A metilprednisolona tem atividade mineralocorticoide desprezível, e a dose não corresponde ao esquema padrão de estresse (que é hidrocortisona 50 mg EV 6/6h). A hidrocortisona é preferida por sua atividade glicocorticoide e mineralocorticoide combinadas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Dexametasona 4 mg EV 1x/dia não é adequada para reposição de estresse na insuficiência adrenal primária. A dexametasona não possui atividade mineralocorticoide, e a dose única diária não mimetiza o pico de cortisol necessário no estresse agudo. Além disso, a dexametasona interfere na dosagem de cortisol sérico, dificultando o monitoramento. O esquema correto é hidrocortisona parenteral em doses fracionadas.

Gabarito: letra C