Mulher de 17 anos com amenorreia primária, hipertensão e hipocalemia. Sódio: 144 mEq/L, potássio: 2,9 mEq/L; progesterona e corticosterona aumentada.Assinale a opção que apresenta o diagnóstico e o defeito enzimático.
AHiperplasia adrenal congênita - deficiência de 21-hidroxilase.
BHiperplasia adrenal congênita - deficiência de 11-betahidroxilase.
CHiperplasia adrenal congênita - deficiência de 17-alfahidroxilase.
DSíndrome de Conn - adenoma produtor de aldosterona.
ESíndrome de Cushing – hipercortisolismo.
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GabaritoC — Hiperplasia adrenal congênita - deficiência de 17-alfahidroxilase.
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Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico diferencial e defeito enzimático
Gabarito: letra C. O quadro — amenorreia primária, hipertensão, hipocalemia, com progesterona e corticosterona aumentadas — é a apresentação clássica da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 17-alfa-hidroxilase. O raciocínio é fisiopatológico: a deficiência dessa enzima bloqueia a síntese de cortisol e de andrógenos, desviando os precursores para a via mineralocorticoide, com acúmulo de desoxicorticosterona (potente mineralocorticoide), o que explica a hipertensão e a hipocalemia; a ausência de andrógenos impede a adrenarca e a puberdade, causando amenorreia primária. A alternativa C é a única que associa corretamente o diagnóstico ao defeito enzimático.
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um conjunto de síndromes autossômicas recessivas caracterizadas por deficiências enzimáticas na síntese dos esteroides adrenais. Cada deficiência enzimática produz um padrão clínico-laboratorial distinto, dependendo de quais hormônios estão deficientes e quais precursores se acumulam. Para resolver esta questão, é essencial entender a via de síntese adrenal e as consequências de cada bloqueio.
A via de síntese adrenal parte do colesterol, que é convertido em pregnenolona. A partir daí, a 17-alfa-hidroxilase (CYP17) atua em dois pontos: converte pregnenolona em 17-hidroxipregnenolona (precursora de cortisol e andrógenos) e progesterona em 17-hidroxiprogesterona. Na deficiência de 17-alfa-hidroxilase, há bloqueio da produção de cortisol e de andrógenos, com desvio dos precursores para a via mineralocorticoide, resultando em excesso de desoxicorticosterona (DOC), um mineralocorticoide potente. O excesso de DOC causa retenção de sódio e água, hipertensão e hipocalemia (por aumento da excreção renal de potássio). A deficiência de andrógenos, por sua vez, impede o desenvolvimento puberal normal, manifestando-se como amenorreia primária em mulheres (com ausência de adrenarca e de pelos pubianos).
O diagnóstico é confirmado pela dosagem hormonal: progesterona e corticosterona (ou DOC) elevadas, com andrógenos baixos e ausência de resposta ao ACTH. A progesterona elevada é um marcador importante, pois é o substrato que se acumula antes do bloqueio da 17-alfa-hidroxilase. A corticosterona elevada reflete o desvio para a via mineralocorticoide.
A pegadinha central desta questão é a distinção entre as deficiências de 21-hidroxilase, 11-beta-hidroxilase e 17-alfa-hidroxilase. A deficiência de 21-hidroxilase (a mais comum, ~95% dos casos) cursa com virilização (excesso de andrógenos) e, na forma clássica, perda de sal (hiponatremia e hipercalemia). A deficiência de 11-beta-hidroxilase também cursa com virilização e hipertensão, mas com andrógenos elevados. A deficiência de 17-alfa-hidroxilase é a única que associa hipertensão e hipocalemia com ausência de virilização e amenorreia primária. A presença de amenorreia primária em uma paciente com hipertensão e hipocalemia é o dado que aponta diretamente para a deficiência de 17-alfa-hidroxilase.
Guarde a tríade que decide a questão: hipertensão + hipocalemia + amenorreia primária (sem virilização) = deficiência de 17-alfa-hidroxilase. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
HAC: defeitos enzimáticos: 21-hidroxilase (mais comum) (Virilização, Perda de sal (hipoNa+ e hiperK+)); 11-beta-hidroxilase (Virilização, Hipertensão e hipocalemia); 17-alfa-hidroxilase (gabarito) (Sem virilização, Amenorreia primária, Hipertensão e hipocalemia, Progesterona e corticosterona elevadas)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A deficiência de 21-hidroxilase é a forma mais comum de HAC, mas cursa com virilização (excesso de andrógenos) e, na forma clássica, com perda de sal (hiponatremia e hipercalemia), não com hipertensão e hipocalemia. A paciente do caso não apresenta sinais de virilização e tem hipocalemia, o que afasta essa hipótese. A amenorreia primária na deficiência de 21-hidroxilase não é o achado central; o quadro típico é de genitália ambígua ao nascimento ou virilização na puberdade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A deficiência de 11-beta-hidroxilase também cursa com hipertensão e hipocalemia (por acúmulo de DOC), mas, ao contrário da deficiência de 17-alfa-hidroxilase, há virilização (excesso de andrógenos), com hirsutismo, acne e genitália ambígua em mulheres. A paciente do caso não apresenta sinais de virilização, o que afasta essa hipótese. A amenorreia primária sem virilização é o dado que diferencia as duas.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A deficiência de 17-alfa-hidroxilase bloqueia a síntese de cortisol e andrógenos, desviando os precursores para a via mineralocorticoide, com acúmulo de DOC e corticosterona. Isso explica a hipertensão e a hipocalemia. A ausência de andrógenos impede a adrenarca e a puberdade, causando amenorreia primária. A progesterona elevada é o substrato acumulado antes do bloqueio. Este é o único defeito enzimático que associa hipertensão, hipocalemia e amenorreia primária sem virilização.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome de Conn (adenoma produtor de aldosterona) causa hipertensão e hipocalemia, mas não explica a amenorreia primária. Além disso, na síndrome de Conn a aldosterona está elevada e a renina suprimida, enquanto no caso há aumento de progesterona e corticosterona, o que aponta para um defeito enzimático adrenal, não para um adenoma. A amenorreia primária é o dado que afasta essa hipótese.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome de Cushing (hipercortisolismo) pode causar hipertensão e hipocalemia (por excesso de mineralocorticoide), mas o quadro típico inclui obesidade centrípeta, face de lua cheia, giba de búfalo, estrias violáceas e fraqueza muscular proximal. A amenorreia primária não é uma manifestação característica, e o cortisol estaria elevado, não a progesterona e a corticosterona. A ausência de estigmas cushingoides e o padrão hormonal apontam para HAC.
Gabarito: letra C — hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 17-alfa-hidroxilase.