Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Incidentaloma adrenal: conduta baseada em tamanho e funcionalidade

Gabarito: letra E. O incidentaloma adrenal de 4,5 cm com densidade de 18 UH na TC sem contraste e cortisol pós-supressão com 1 mg de dexametasona de 5,2 mcg/dL (não suprimido) indica adrenalectomia, pois o tamanho > 4 cm e a não supressão do cortisol são critérios de cirurgia, conforme as diretrizes de manejo de incidentalomas adrenais. A conduta correta é a letra E.

O incidentaloma adrenal é um tumor adrenal descoberto incidentalmente em exame de imagem realizado por outra indicação. A avaliação inicial busca responder a duas perguntas: a lesão é funcionante (produz hormônios em excesso) e tem risco de malignidade? A resposta a essas perguntas define a conduta: seguimento, cirurgia ou, raramente, biópsia.

A funcionalidade é investigada por exames hormonais. O teste de supressão com 1 mg de dexametasona é o principal rastreio de hipercortisolismo (síndrome de Cushing). Considera-se supressão adequada (normal) quando o cortisol sérico pós-teste é ≤ 1,8 mcg/dL (alguns serviços usam ≤ 5 mcg/dL). Valores acima disso indicam não supressão, ou seja, produção autônoma de cortisol — mesmo sem síndrome de Cushing clínica, configura-se o chamado Cushing subclínico, que é indicação de cirurgia. No caso, o cortisol de 5,2 mcg/dL está claramente acima do ponto de corte, confirmando a não supressão.

O risco de malignidade é avaliado principalmente pelo tamanho e pelas características na TC. Lesões > 4 cm têm probabilidade significativa de serem malignas (carcinoma adrenocortical) e, por isso, são indicação de adrenalectomia. A densidade ≤ 10 UH na fase sem contraste sugere benignidade (alto conteúdo lipídico), enquanto valores > 10 UH (como 18 UH) são indeterminados ou suspeitos. O washout do contraste também ajuda: washout rápido (> 50% em 10 min) sugere benignidade; washout lento sugere malignidade.

A biópsia percutânea é raramente indicada em incidentalomas adrenais, pois tem alto risco de complicações e não diferencia de forma confiável adenoma de carcinoma. Só é considerada em casos selecionados, como suspeita de metástase adrenal em paciente com câncer conhecido. O PET-CT pode ser útil na avaliação de malignidade, mas não é o primeiro passo e não substitui os critérios de tamanho e funcionalidade. A RNM com chemical shift é uma alternativa à TC para avaliar o conteúdo lipídico (adenomas ricos em lipídio perdem sinal na fase oposta), mas não é necessária quando a TC já indica cirurgia.

A conduta conservadora (seguimento com TC) é reservada para lesões < 4 cm, com densidade ≤ 10 UH e sem atividade hormonal. No caso, o tamanho de 4,5 cm e a não supressão do cortisol afastam essa opção.

Guarde o critério decisivo: tamanho > 4 cm OU funcionalidade (não supressão do cortisol) = adrenalectomia. É exatamente essa combinação que a alternativa E espelha e que as demais ignoram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O seguimento com TC em 6 meses seria adequado para uma lesão pequena (< 4 cm), com densidade ≤ 10 UH e sem atividade hormonal. Aqui, a lesão tem 4,5 cm e o cortisol não suprime, o que contraindica a conduta conservadora. O seguimento é para lesões benignas e não funcionantes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O PET-CT pode ser útil na avaliação de malignidade, mas não é a conduta inicial nem substitui os critérios de tamanho e funcionalidade. Além disso, o PET-CT tem limitações na caracterização de lesões adrenais e não é indicado rotineiramente. A indicação de cirurgia já está estabelecida pelos critérios clínicos e laboratoriais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia percutânea guiada por TC é raramente indicada em incidentalomas adrenais. Tem alto risco de complicações (sangramento, pneumotórax) e não diferencia de forma confiável adenoma de carcinoma. Só é considerada em casos selecionados, como suspeita de metástase adrenal em paciente com câncer conhecido. No caso, a indicação de cirurgia já está clara, tornando a biópsia desnecessária e até contraindicada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A RNM com chemical shift é uma alternativa à TC para avaliar o conteúdo lipídico da lesão (adenomas ricos em lipídio perdem sinal na fase oposta). Porém, não é necessária quando a TC já indica cirurgia pelos critérios de tamanho e funcionalidade. A RNM poderia ser útil em casos de lesão indeterminada na TC, mas aqui a conduta já está definida.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A adrenalectomia é a conduta adequada porque a lesão tem 4,5 cm (acima do limiar de 4 cm) e o cortisol pós-supressão com 1 mg de dexametasona é 5,2 mcg/dL (não suprimido, indicando hipercortisolismo subclínico). Ambos os critérios — tamanho e funcionalidade — são indicações de cirurgia. A adrenalectomia total é geralmente realizada por laparoscopia.

Gabarito: letra E