GabaritoB — pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1ª.
Gabarito: letra B. O quadro — criança com baixa estatura, braquidactilia, calcificações subcutâneas, hipocalcemia (Ca 7,1 mg/dL), hiperfosfatemia (P 6,4 mg/dL) e PTH elevado (275 pg/mL) — é a apresentação clássica do pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1A, condição em que há resistência tecidual à ação do PTH, e não deficiência do hormônio. O diagnóstico se ancora na tríade laboratorial: cálcio baixo, fósforo alto e PTH alto, que afasta o hipoparatireoidismo verdadeiro (onde o PTH é baixo) e aponta para a resistência periférica ao hormônio.
O pseudo-hipoparatireoidismo (PHP) é uma síndrome de resistência periférica à ação do PTH. As paratireoides funcionam e secretam o hormônio, mas os tecidos-alvo (osso e rim) não respondem adequadamente. O resultado é um quadro bioquímico que mimetiza o hipoparatireoidismo — hipocalcemia e hiperfosfatemia —, mas com uma diferença crucial: o PTH está elevado, não baixo. É exatamente essa combinação (Ca ↓, P ↑, PTH ↑) que fecha o diagnóstico e o distingue do hipoparatireoidismo primário, onde o PTH está baixo ou indetectável.
A resistência ao PTH no PHP tipo 1A decorre de mutações no gene GNAS, que codifica a subunidade alfa da proteína G estimulatória (Gsα). Essa proteína é essencial para a transdução do sinal do PTH no receptor acoplado à proteína G. Sem a Gsα funcional, o PTH não consegue ativar a adenilato ciclase e gerar AMPc, e seus efeitos — aumento da reabsorção óssea, aumento da reabsorção renal de cálcio e aumento da excreção renal de fósforo — não ocorrem. O resultado é hipocalcemia e hiperfosfatemia, apesar do PTH alto.
O tipo 1A é a forma mais conhecida e se associa à osteodistrofia hereditária de Albright (OHD), caracterizada por baixa estatura, braquidactilia (encurtamento de metacarpos e metatarsos, especialmente o 4º e 5º), fácies arredondada, obesidade e calcificações subcutâneas ou ossificações heterotópicas. Esses achados fenotípicos, presentes no enunciado, são a chave clínica que aponta para o PHP tipo 1A especificamente, e não para outras causas de hipocalcemia.
O diagnóstico diferencial da hipocalcemia com hiperfosfatemia é relativamente curto: hipoparatireoidismo (PTH baixo), pseudo-hipoparatireoidismo (PTH alto) e, menos comumente, doença renal crônica ou hipomagnesemia. A dosagem do PTH é o passo decisivo. No caso, o PTH de 275 pg/mL é claramente elevado, o que exclui o hipoparatireoidismo e confirma a resistência ao hormônio. A presença de calcificações subcutâneas e braquidactilia reforça o diagnóstico de PHP tipo 1A, pois são manifestações características da OHD.
A banca explora a confusão entre hipoparatireoidismo (PTH baixo) e pseudo-hipoparatireoidismo (PTH alto). O candidato que decora apenas "hipocalcemia + hiperfosfatemia = hipoparatireoidismo" erra a questão. A pegadinha está em não olhar o PTH: no hipoparatireoidismo, o PTH está baixo; no pseudo-hipoparatireoidismo, está elevado. A braquidactilia e as calcificações subcutâneas são pistas clínicas adicionais que apontam para o PHP tipo 1A. Fique atento: sempre interprete o PTH em conjunto com a calcemia.
Característica | Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1A (gabarito) | Hipoparatireoidismo idiopático | Raquitismo nutricional | Raquitismo hipofosfatêmico | Síndrome de DiGeorge |
|---|---|---|---|---|---|
Cálcio sérico | Baixo | Baixo | Baixo | Normal ou discretamente baixo | Baixo |
Fósforo sérico | Alto | Alto | Baixo | Baixo | Alto |
PTH | Alto | Baixo | Alto (secundário) | Normal ou discretamente alto | Baixo |
Mecanismo | Resistência periférica ao PTH (mutação GNAS) | Deficiência de produção de PTH | Deficiência de vitamina D | Perda renal de fosfato | Hipoplasia/aplasia das paratireoides |
Achados clínicos típicos | Baixa estatura, braquidactilia, calcificações subcutâneas (OHD) | Tetania, parestesias, calcificações de gânglios da base | Deformidades ósseas, atraso do crescimento | Deformidades ósseas, baixa estatura | Cardiopatia congênita, imunodeficiência, dismorfismos faciais |
O raquitismo nutricional (por deficiência de vitamina D) cursa com hipocalcemia, mas com hipofosfatemia (fósforo baixo), não hiperfosfatemia. No raquitismo carencial, o PTH está elevado (hiperparatireoidismo secundário), mas o fósforo tende a estar baixo ou no limite inferior, devido à hiperfosfatúria induzida pelo PTH. O enunciado traz fósforo de 6,4 mg/dL (alto), o que afasta essa hipótese. Além disso, a braquidactilia e as calcificações subcutâneas não são características do raquitismo nutricional.
O pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1A é a resposta. A tríade laboratorial — cálcio baixo, fósforo alto e PTH alto — é o padrão típico da resistência periférica ao PTH. A apresentação clínica com baixa estatura, braquidactilia e calcificações subcutâneas é a osteodistrofia hereditária de Albright, que acompanha o PHP tipo 1A. A combinação de todos esses achados torna o diagnóstico inequívoco.
O hipoparatireoidismo idiopático é caracterizado por PTH baixo ou indetectável, pois há deficiência na produção do hormônio pelas paratireoides. No caso, o PTH está elevado (275 pg/mL), o que exclui essa hipótese. Embora compartilhe a hipocalcemia e a hiperfosfatemia, a diferença crucial está no PTH: baixo no hipoparatireoidismo, alto no pseudo-hipoparatireoidismo.
A síndrome de DiGeorge é uma doença genética (deleção 22q11.2) que causa hipoplasia ou aplasia das paratireoides, levando a hipocalcemia com PTH baixo. Além disso, cursa com cardiopatias congênitas, imunodeficiência e dismorfismos faciais, mas não apresenta braquidactilia nem calcificações subcutâneas. O PTH elevado no enunciado já afasta essa possibilidade.
O raquitismo hipofosfatêmico (ligado ao X ou autossômico dominante) é caracterizado por hipofosfatemia (fósforo baixo) devido à perda renal de fosfato, com cálcio geralmente normal e PTH normal ou discretamente elevado. No caso, o fósforo está alto (6,4 mg/dL), o que contradiz diretamente essa hipótese. A braquidactilia e as calcificações subcutâneas também não fazem parte do quadro.
Gabarito: letra B
Link permanente: /questoes/fg105188