Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Osteoporose grave com falha terapêutica: quando trocar de classe

Gabarito: letra E. Em paciente com osteoporose grave (T-score -3,7), múltiplas fraturas vertebrais e falha terapêutica após 5 anos de alendronato, a melhor opção é iniciar um agente anabólico (teriparatida 20 mcg SC diário) ou um agente de dupla ação (romosozumabe 210 mg SC mensal) — ambos estimulam a formação óssea, ao contrário dos bisfosfonatos e do denosumabe, que apenas inibem a reabsorção. A lógica é simples: se o paciente fraturou sob tratamento antirreabsortivo, trocar por outro antirreabsortivo (mesma classe ou classe diferente) não resolve o problema — é preciso mudar o mecanismo de ação e partir para a terapia anabólica.

A osteoporose é uma doença metabólica óssea caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria óssea (T-score ≤ -2,5) e, na paciente em questão, o T-score de -3,7 já configura osteoporose grave, agravada pela presença de múltiplas fraturas vertebrais — o que a coloca em risco muito alto de novas fraturas.

O tratamento medicamentoso se divide em duas grandes classes: os antirreabsortivos (bisfosfonatos, denosumabe, raloxifeno, calcitonina, estrogênio) e os anabólicos (teriparatida, abaloparatida), além do romosozumabe, que tem dupla ação (inibe a esclerostina, aumentando a formação e diminuindo a reabsorção óssea). A escolha da terapia depende do risco de fratura: para risco muito alto, as diretrizes recomendam iniciar com anabólico ou romosozumabe, especialmente em casos de falha terapêutica.

A falha terapêutica é definida como a ocorrência de novas fraturas ou piora da densidade mineral óssea (DMO) durante o tratamento, após descartar má adesão, problemas de absorção e causas secundárias de osteoporose. No caso, a paciente usou alendronato por 5 anos e continuou fraturando — caracterizando falha. Nesse cenário, a conduta correta é mudar o mecanismo de ação, optando por um agente anabólico (teriparatida) ou de dupla ação (romosozumabe), que são as opções com maior potencial de aumento da DMO e redução de fraturas em pacientes de altíssimo risco.

A pegadinha da questão está em trocar de antirreabsortivo (denosumabe, ibandronato, bifosfonato IV) ou aumentar a dose do mesmo fármaco — condutas que não atacam o problema central, que é a necessidade de estimular a formação óssea, não apenas inibir a reabsorção. O denosumabe, embora potente, é outro antirreabsortivo; o ibandronato e o bifosfonato IV são da mesma classe do alendronato; e aumentar a dose de alendronato não é recomendado e aumenta o risco de efeitos adversos sem benefício comprovado.

Guarde a fronteira decisiva: falha terapêutica com fraturas sob antirreabsortivo = trocar para anabólico (teriparatida) ou dupla ação (romosozumabe). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Trocar para denosumabe 60 mg SC semestral. O denosumabe é um anticorpo monoclonal anti-RANKL, portanto um potente antirreabsortivo. Embora seja uma opção válida para pacientes que não toleram bisfosfonatos orais, não é a melhor escolha em caso de falha terapêutica com fraturas, pois mantém o mesmo mecanismo de ação (inibição da reabsorção) que já se mostrou insuficiente. A conduta correta seria partir para um anabólico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Trocar para ibandronato mensal. O ibandronato é um bisfosfonato, mesma classe do alendronato. Trocar de um bisfosfonato para outro não muda o mecanismo de ação e não é a conduta recomendada em falha terapêutica. Além disso, o ibandronato tem evidência de redução de fraturas vertebrais, mas não demonstrou redução de fraturas não vertebrais ou de quadril — o que o torna uma opção inferior em um paciente de altíssimo risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de alendronato. Não há evidência de que aumentar a dose de alendronato (ou de qualquer bisfosfonato) traga benefício adicional na prevenção de fraturas. Pelo contrário, doses suprafisiológicas aumentam o risco de efeitos adversos (esofagite, osteonecrose de mandíbula, fratura atípica de fêmur) sem ganho de eficácia. A dose padrão de 70 mg/semana já é a dose terapêutica máxima aprovada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Trocar para bifosfonato IV. O ácido zoledrônico IV é um bisfosfonato potente, com boa evidência de redução de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. No entanto, continua sendo um antirreabsortivo — não resolve a falha terapêutica, pois o problema não é a via de administração, mas o mecanismo de ação. A troca para bifosfonato IV seria indicada em casos de intolerância ou má absorção do oral, não em falha terapêutica com fraturas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar teriparatida 20 mcg SC diário ou romosozumabe 210 mg SC mensal. A teriparatida (PTH 1-34) é um agente anabólico que estimula a formação óssea, aumentando a DMO e reduzindo fraturas vertebrais e não vertebrais. O romosozumabe é um anticorpo anti-esclerostina com dupla ação: aumenta a formação e diminui a reabsorção óssea, com redução de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. Ambos são as opções de escolha para pacientes com osteoporose grave, risco muito alto de fratura e falha terapêutica aos antirreabsortivos — exatamente o perfil da paciente.

Gabarito: letra E