Paciente de 58 anos com osteoporose (T-score= -3,1 em coluna lombar) e hipercalcemia. Cálcio total: 11,9 mg/dL, cálcio iônico: 1,48 mmol/L (VR: 1,12-1,32), PTH: 105 pg/mL (VR: 15-65), 25-OHvitamina D: 22 ng/mL, creatinina: 0,9mg/dL, calciúria aumentada com antecedente de cálculo renal.O diagnóstico e a conduta para o caso são:
Ahiperparatireoidismo primário - indicada cirurgia por osteoporose.
Bhiperparatireoidismo secundário - otimizar vitamina D.
Chipercalcemia hipocalciúrica familiar - não há indicação cirúrgica.
Eintoxicação por vitamina D - suspender suplementação.
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GabaritoA — hiperparatireoidismo primário - indicada cirurgia por osteoporose.
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Hipercalcemia com PTH elevado: diagnóstico diferencial e conduta
Gabarito: letra A. O paciente apresenta hipercalcemia (cálcio total 11,9 mg/dL, iônico 1,48 mmol/L) com PTH elevado (105 pg/mL), o que define hiperparatireoidismo primário (HPTP) — a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais. A presença de osteoporose (T-score -3,1) é indicação formal de paratireoidectomia, conforme os critérios do consenso sobre HPTP assintomático. A alternativa A é a única que combina corretamente diagnóstico e conduta.
O raciocínio clínico diante de hipercalcemia segue um fluxo lógico que começa pela dosagem do PTH. Quando o PTH está elevado ou inapropriadamente normal (não suprimido) na vigência de hipercalcemia, o diagnóstico é de hiperparatireoidismo primário — ou terciário, se houver doença renal crônica avançada. No caso, a creatinina é normal (0,9 mg/dL), afastando o terciário. O PTH elevado também exclui as causas não mediadas por PTH (malignidade, sarcoidose, intoxicação por vitamina D, hipercalcemia hipocalciúrica familiar — esta última cursa com PTH elevado, mas com fração de excreção de cálcio < 1%, o que não é o caso, pois o paciente tem calciúria aumentada e cálculo renal).
A hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) é o principal diagnóstico diferencial com o HPTP, pois também apresenta PTH elevado. A diferença-chave está na calciúria: na HHF há hipocalciúria (fração de excreção de cálcio < 1%), enquanto no HPTP a calciúria costuma estar aumentada — exatamente o que o enunciado descreve ("calciúria aumentada com antecedente de cálculo renal"). Esse achado, somado à osteoporose, fecha o diagnóstico de HPTP.
A indicação cirúrgica no HPTP assintomático segue critérios bem estabelecidos: cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior, clearance de creatinina < 60 mL/min, densidade mineral óssea com T-score ≤ -2,5 em qualquer sítio (ou fratura por fragilidade), idade < 50 anos, ou hipercalciúria com risco de nefrolitíase. O paciente preenche dois critérios: osteoporose (T-score -3,1) e nefrolitíase prévia. Portanto, a cirurgia está claramente indicada.
A pegadinha central desta questão é a tentação de classificar o caso como hiperparatireoidismo secundário por deficiência de vitamina D (25-OH-vitamina D = 22 ng/mL, que é insuficiência, não deficiência). No entanto, no secundário o cálcio sérico costuma estar normal ou baixo, nunca elevado — a hipercalcemia com PTH alto é a marca do primário. A banca explora exatamente essa confusão entre os tipos de hiperparatireoidismo.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca o hiperparatireoidismo primário pelo secundário, explorando a associação automática entre vitamina D baixa e PTH elevado. Mas o secundário cursa com cálcio normal/baixo — a hipercalcemia com PTH alto é a assinatura do primário. A insuficiência de vitamina D (22 ng/mL) é um achado comum e não muda o diagnóstico; na verdade, a deficiência de vitamina D pode até mascarar a hipercalcemia do HPTP, que se torna evidente após a reposição.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Diagnóstico correto: hiperparatireoidismo primário — hipercalcemia + PTH elevado + calciúria aumentada + nefrolitíase. Conduta correta: cirurgia indicada pela presença de osteoporose (T-score -3,1 ≤ -2,5), um dos critérios formais de paratireoidectomia no HPTP assintomático. A cirurgia é curativa em ~95% dos casos (adenoma solitário em 85%).
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erro no diagnóstico: hiperparatireoidismo secundário cursa com PTH elevado, mas com cálcio sérico normal ou baixo — a hipercalcemia é incompatível. A insuficiência de vitamina D (22 ng/mL) é um achado comum e não explica a hipercalcemia; otimizar vitamina D seria conduta para o secundário, não para o primário. No HPTP, a reposição de vitamina D pode até desmascarar a hipercalcemia, como mencionado na literatura.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erro no diagnóstico: a hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) também tem PTH elevado, mas cursa com hipocalciúria (fração de excreção de cálcio < 1%). O paciente tem calciúria aumentada e nefrolitíase — o oposto do esperado na HHF. Além disso, a HHF é benigna, sem indicação cirúrgica, mas não se aplica a este caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erro no diagnóstico: o hiperparatireoidismo terciário ocorre em pacientes com doença renal crônica avançada (clearance < 15 mL/min), com hiperplasia das paratireoides que se torna autônoma. A creatinina é normal (0,9 mg/dL), afastando DRC avançada. A conduta (paratireoidectomia subtotal) seria para o terciário, não para o primário.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erro no diagnóstico: a intoxicação por vitamina D cursa com hipercalcemia, mas com PTH suprimido (baixo), pois o excesso de calcitriol inibe a secreção de PTH. O paciente tem PTH elevado (105 pg/mL), o que exclui essa hipótese. Além disso, o nível de 25-OH-vitamina D (22 ng/mL) é insuficiente, não tóxico (toxicidade geralmente > 100 ng/mL).
Gabarito: letra A — hiperparatireoidismo primário com indicação cirúrgica por osteoporose.